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   漫谈我国卫生改革政策的经济学      ★★★ 【字体: 】  
漫谈我国卫生改革政策的经济学
收集整理:佚名    来源:本站整理  时间:2009-02-06 23:23:39   点击数:[]    

第三步,政府选择保留的公立医院。政府主导下,经过3-5年的考察评价,在双方自愿互利,自主选择的前提下,由政府加大投入收购兼并适宜于实现政府公共目标的优秀医院。第四步,有偿转让规范有序拍卖需要改制的原公立医院,政府收回的国有资本加大投入选择确定的公立医院。
  打破公立医院垄断的主要手段就是卫生部门对公立医院实行管办分离。管办分离了公立医院就没有保护伞了。现在有一个误解,就是认为管办分离就是不准政府办公立医院。其实,公立医院就是政府办的医院,不是政府办的医院,就是民办医院。管办分离是指承担政府监管包括公立医院在内的所有医院是否遵纪守法的政府机构不得办公立医院。交警大队不得办出租汽车公司,工商局不得办企业,保监会不得办保险公司,药监局不能办医药公司,裁判员不能当运动员,如此而已。如果裁判员又当运动员,这个运动员肯定垄断所有金牌。
  所以,国务院和各级政府对卫生部及其下属卫生厅局的职能必须做出选择。一种选择是卫生部不承担医院监管责任,政府另组《国家医疗机构监管局》归国务院办公厅管辖;另一个选择是卫生部继续承担医院监管责任,卫生部门所属公立医院分别归属其他政府部门主办。教学医院归教育部主办,附属医院的财政预算关系在教育部;社区医疗机构归民政部主办,纳入全社会的社区服务体系;解放军医院已经归国防部;武警总队医院已经归武警总队;实在没有归口单位的医院归政府办公厅直接主办。当然,能够建立上海那种卫生部门主管的《公立医院管理局》主办卫生部门所有公立医院也是一种选择。国家制订医疗机构管理法,卫生部依法监管。所有医疗机构均须在卫生局办理注册手续,没有经过注册的医疗机构属于非法行医。卫生局有权根据法律暂停或永久吊销严重违法的医疗机构的行医资格,不管你是那个衙门头办的。北京市和无锡市已经开始试点,希望卫生部门主动。
   
七 建立公立医院出资人决策机构改造公立医院运行机制

现在我们基本上找到了看病难看病贵的病根,就是公立医院运行机制市场失灵倾向。如何解决这个问题?卫生部门的秀才出了一个主意,就是政府加大投入;回到计划经济时期差额补助结余上缴超支补贴的财政拨款制度。现在的问题是这个主意适合计划经济是没有问题的,是否适合市场经济呢?看来我们的一些同志仍然十分留恋计划经济。
在市场经济环境下是否有办法克服公立医院运行机制市场失灵倾向呢?我们认为市场经济制度下,也有办法克服公立医院运行机制市场失灵倾向。就是建立公立医院出资人决策机构。谁是公立医院出资人?纳税人是公立医院出资人。谁是纳税人代表?人民代表大会就是纳税人代表。就是说,让人民代表大会负责对每个公立医院组建具有决策权的《医院管理委员会》。公立医院实行《医院管理委员会》领导下的院长负责制。《医院管理委员会》的成员从两部分人员中选择:一部分人是出钱的;一部分人是有权的。中共中央早就明确指出,公有制实现形式多样化,公有制不再以资产为纽带而是以资本为纽带,所以,拥有公有资本的混合所有制股份制医院也是公有制的实现形式。
英国、美国的公立医院都有这样的《医院管理委员会》。负责医院重大决策和任命医院院长。医院职工包括医院院长和党委书记不能担任医院管理委员会委员,因为他们是内部人。是职工。医院内部人决策是公立医院运行机制市场失灵的体制基础。所以,《医院管理委员会》成员不得在医院领取劳动报酬。如果医院党委书记在上级党委机构领取工资,那么他倒是医院管理委员会的适宜人选。目前,有的大型民营企业从社区党委请来党委书记人选,如果他们不成为医院职工,可能成为管理委员会适宜人选。在英美各国,公立医院出资人不允许要求回报。因为他捐赠的公益性基金政府已经通过免税优惠给他回报了。我国的情况特殊,我国公益事业捐赠法规定,企业所得一概成为纳税对象;如果企业用纳过税后的资本出资捐赠办公益事业,可以申请退税。因此,公立医院吸收的社会资金有两类,一类是纳过税后退过税的捐赠基金,不能要求回报;一类是纳过税后没有退税的资本,可以承认其产权以利息和租金方式保值。由于这些资本采取利息和租金方式保值,不影响公立医院的非营利性质。
在《医院管理委员会》的领导下,医院院长和职工的行为经常接受其监督检查。医院的重大决策要符合出资人就是纳税人的利益。《医院管理委员会》实行理事制,一人一票,决策权和出资额脱钩。

八 政府为基本卫生服务兜底

媒体传来好消息,医疗服务体系的改革试点有了新思路,政府要给人口的90%提供基本卫生服务,政府出资50%;个人家庭负担50%。有消息说,吴仪副总理决心很大,在任期内一定要在医改上有所作为,大医院先放下,先把社区卫生服务和全科医学队伍搞上去,使可以在社区卫生服务解决的健康问题就不用去大医院花大钱了。让全科医师把病人留在基层,让全科医师做医疗费用的守门人。其实,世界各国的医改都是走这条路。不走这条路谁都没有办法控制医疗费用的合理增长。卫生经济学认为,归根到底,任何一个国家都只能做到有多少钱治多少病,一个国家有多少卫生总费用,就决定有多少的婴儿死亡率、多少的期望寿命和多少人能够做肾移植和心脏移植。技术进步、效率、制度和社会公平可以改善卫生总费用在控制疾病和增进健康上的效率,但是,改变不了经济水平决定健康水平的这个规律。医疗技术的可能性从来都大于经济条件的可能性。在英国和加拿大,做手术也要排队,有钱也不许走后门。有钱的人只好去美国自己花钱做。就是美国,大病的费用也有DRGs管着你。象我国这种不封顶不控制,有钱就治的国家,可以说是绝无仅有。
改革试点对社区卫生服务和卫生院的费用必须采取合理控制的方法。就好比过去公费医疗和劳保医疗那样,公费医疗人均30元;劳保医疗按照工资总额的5.5%,全科医师要负责控制,不许超支。不过要公平合理,不许领导吃好药,贫下中农吃草药。采取的办法就是实行双向选择。群众可以选择信得过的好医师去和他签订家庭保健合同。一定不搞拉郎配。那些技术差的,不关心病人利益的医师就没有人同他签订合同,他就没有收入,卷铺盖走人。为了合理使用基本医疗费,家庭个人也要支付部分费用,否则,不论有病没病都来开药。所以,免费主要是免诊断检查费用,自费负担主要是药品费用。
总之,除了占人口大约10%的已经参加社会保险的公务员和职工,现役军人和退伍军人外,都可以申请办理基本卫生服务卡。
筹措,分配和使用基本卫生服务费用的基本原则:政府主导,量力而行;有效公平。国际卫生服务研究领域认为基本卫生服务(essential health service )是解决发展中国家卫生问题的经济有效公平合理的处方。 基本卫生服务有三个基本原则。第一,承认基本卫生服务是基本人权,所以,提供基本卫生服务是政府责任。要由政府主导下,动员社会各界参与,依靠群众、发动群众,加以实现。政府在资金上要对基本卫生服务承担兜底责任,同时强调量力而行的原则。就是说,要看政府能够拿出多少钱。有多少钱办多少事。任何一个国家都只能在经济条件允许的范围内选择一个国家的死亡率。要在财力允许的范围内经济有效公平的解决居民的健康问题,尽最大的努力去控制疾病,减少死亡。

参考文献

1,《中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发(1997)13号)
2,高强 发展医疗卫生事业 为构建社会主义和谐社会做贡献
[R],http//www.moh.gov.com
3,葛延风、石光、雷海潮,等,对中国医疗卫生体制改革的评价与建议,中国发展评论
(增刊),2005
4, 杜乐勋 探索我国医疗服务体系改革的成功和失误,中国医院院长,2005(15):36
5,魏颖 杜乐勋:《卫生经济学与卫生经济管理》人民卫生出版社 1998年出版
6,保罗 费尔德斯坦:卫生保健经济学 经济科学出版社 1998年出版
7,郭伟和:福利经济学 经济管理出版社 2001年出版

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提供人:佚名
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