[本篇论文由5var5VAR论文频道为您收集整理，5VAR论文频道http://paper.5var.com将为您整理更多优秀的免费论文，谢谢您的支持][摘要]　目的　探讨高血压脑出血超早期手术病人的麻醉处理方法。方法　对106例高血压脑出血超早期 手术病人的麻醉过程进行回顾性分析。106例病人均实施气管内插管静脉复合全身麻醉及控制性降压。结果　麻 醉效果良好,手术顺利。术中除7例病人出现严重心肺并发症外其余99例生命体征较平稳,全组病例均度过手术 期,麻醉手术期间无死亡。结论　气管内插管静脉复合全身麻醉并控制性降压是高血压脑出血超早期手术病人的 安全合理的麻醉方法.
    [关键词]　颅内出血,高血压性;神经外科手术;麻醉,全身 

   [ABSTRACT]　Objective　To explore the anesthesia in patients undergoing very early operation for hypertensive intracranial hemorrhage (HIH).　Methods　The records of anesthesia of 106 patients underwent surgery for HIH were reviewed retrospec- tively. The surgery was done under combined endotracheal intubation and intravenous general anesthesia with controlled hypoten- sion.　Results　The anesthesia was good, the procedure was uneventful. Vital signs were stable in 99 patients but seven with se- vere heart and lund complications. All the patients survived during the perioperation.　Conclusion　Endotracheal tube and intra- venous general anesthesia combined with controlled hypotension is safe and reasonable for patients undergoing surgery for very early stage of HIH.
    [KEY WORDS]　intracranial hemorrhage, hypertensive; neurosurgical procedure; anesthesia, general 　　

    目前,国内外学者普遍认为高血压脑出血需要 手术治疗者,而且应尽量在发病6~7 h内行超早期 手术[1],近期的临床研究也再次证明了这一点[2].
      手术期间麻醉处理与病人的预后密切相关。2003 年1月—2008年12月,我院在全麻下施行超早期 开颅颅内血肿清除术治疗高血压脑出血病人106 例,本文对其麻醉过程进行回顾分析,旨在寻求较合 理、易行的麻醉方法,从麻醉角度提高病人的安全 性,减少并发症,降低病死率.
    1　资料与方法 1.1　一般资料 本组106例,男71例,女35例,年龄48~82 岁,平均(62±7)岁。全组病例均有高血压病史,其 中合并冠心病27例,糖尿病22例。病人入院时血 压显著升高,收缩压为24~32 kPa,平均(28.3± 3.1)kPa,舒张压8~24 kPa,平均(15.2±5.8)kPa.
    部分病人用微量泵持续泵入尼莫地平或硝普钠控制 血压。病人进入手术室时有不同程度的意识障碍, 其中躁动、浅昏迷者91例,深昏迷者15例。11例 病人就诊期间出现脑疝,于门诊行紧急气管插管.
    病人均经CT或MRI检查确诊为颅内出血,出血量 35~100 mL。手术方式采用小骨窗开颅血肿清除 术、骨瓣开颅血肿清除术、骨瓣开颅血肿清除术+去 骨瓣减压术.
    1.2　麻醉方法 全组病例均行静脉复合气管内插管全身麻醉+ 控制性降压。入手术室前30 min均肌肉注射东莨 菪碱0.3 mg+苯巴比妥钠0.1 g。麻醉诱导依次静 脉注射咪达唑仑0.05 mg/kg、芬太尼3~4μg/kg、 哌库溴铵0.11~0.14 mg/kg、20 g/L利多卡因 0.5~1.0 mg/kg、丙泊酚0.5~1.5 mg/kg等,待肌 松完善,用10 g/L地卡因进行咽喉及气管黏膜的充 分表面麻醉后行气管插管。插管成功后接麻醉机行 机械通气,设定潮气量(VT)8~12 mL/kg、呼吸频 率(RR)10~12 min-1,吸呼比(I∶E)1∶(1.5~ 2.0),并根据气道内压力(P)来调节上述指标,使气 道压峰值(PPeak)维持在2.94 kPa以内。术中持续 泵入丙泊酚4 ~8 mg·kg-1·h-1,间断追加芬太 尼每次0.1 mg或舒芬太尼每次10μg,哌库溴铵每 次2~4 mg维持麻醉。病人进入手术室后监测血 压(BP)、心率(HR)、脉搏氧饱和度(SpO2)、心电图 (EKG)。机械通气后再监测VT、RR、PPeak、呼气末 二氧化碳分压(PETCO2).
    1.3　围麻醉期处理 麻醉前建立静脉通道,准备好血管活性药物.www.yixueda.com  医学论文网
    围手术期严密监测生命体征,血压过低、心律失常者 立即予以处理,维持血流动力学参数稳定。麻醉手 术过程中按(1~2)∶1的比例输入晶体和胶体液, 根据病人术前的一般状况及血红蛋白的高低,于手 术出血达病人血容量的20%~30%时适当输注成 分血,适当控制液体输入量,尿量过多时适量补给氯 化钾。开颅前后根据需要用甘露醇或呋塞米降低颅 内压。手术过程中维持较深的麻醉状态,以抑制应 急反应稳定循环,同时利于控制性降压。降压药用 盐酸尼莫地平注射液2~6μg·kg-1·min-1或硝 普钠3~8μg·kg-1·min-1微量泵输注或静脉滴 注,血压控制在略高于发病前的水平。对发病后血 压显著升高者,控制血压下降不低于麻醉前水平的 30%。采取适当的过度通气方法,使PETCO2维持 在3.3~3.6 kPa左右,血肿清除后逐渐恢复到正常 通气(PETCO2维持在4.0~4.5 kPa)。术毕诱导自 主呼吸恢复满意(特别危重者不诱导呼吸,带呼吸机 过渡),送往神经外科恢复室观察,待病情稳定后拔 除气管导管.
    2　结　　果 全组病例麻醉手术期间无死亡。麻醉手术期间 发生严重心律失常5例,肺水肿、心源性休克各1 例。术毕未诱导呼吸直接带呼吸机4例,诱导呼吸 不满意而需呼吸支持4例。术后因深度昏迷家人放 弃治疗2例,颅内再度出血致脑疝死亡2例,死于肺 部感染1例,其余病人出院时神经功能均有不同程 度的恢复.
    3　讨　　论 随着高血压发病率的逐年增加,脑出血行开颅 血肿清除术的病例也呈上升趋势。高血压脑出血发 病突然、病情危重,其病死率和致残率居脑血管疾病 之首。血肿导致的不可逆性脑实质损害多发生在出 血6 h左右[1],因此主张超早期开颅清除血肿、以降 低病死率,提高病人的生存质量[2]。由于该病发病 突然,病情危重,颅内压增高,生命体征(包括血压、 呼吸、脉搏、体温)变化剧烈,若不能及时果断处理随 时可危及生命。因而,经CT定位后需立即开颅清 除血肿,术前往往缺乏充分的准备,且病人大多系老 年人,常有严重并发症如冠心病、糖尿病等。尤其是 严重高血压合并心脏疾病者,长期服用心血管药物, 增加麻醉处理的难度。因此,围手术期的麻醉处理 尤具特殊性,对病人预后的影响不可小视.
    首先,麻醉药物的选择应该考虑药物对脑血流 (CBF)、脑代谢(CMR)和ICP的影响。硫喷妥钠可 剂量依赖性引起CBF和CMR降低,被认为是神经 外科手术中良好的麻醉药物,但如今已逐渐被丙泊 酚所取代。丙泊酚不仅具有硫喷妥钠的上述优点, 而且能降低ICP和脑需氧量,且对心率影响小。苯 二氮类药物可使CBF和CMR下降,芬太尼具有 良好的心血管稳定作用,而舒芬太尼作用时间长,强 度比芬太尼强5~10倍,对心血管影响更小,对呼吸 抑制轻。哌库溴铵无心血管不良反应与组胺释放作 用,并且作用时间长。本组病人在气管插管时采取 了静脉注射利多卡因和地卡因咽喉表面麻醉的双重 措施,有效地抑制了插管的反应,稳定了病人的 ICP。另外,在麻醉维持过程中摒弃了能引起CBF 增加,进而使ICP增高的挥发性麻醉药,而以能有 效控制高血压脑出血病人气管插管、拔管及手术刺 激引起的心血管反应,维持围麻醉期血流动力学参 数稳定的静脉麻醉药丙泊酚,同时与上述麻醉药物 合理搭配,取得了满意效果。但需要注意的是:病人 颅内压高、心率慢,上述药物可使心率更慢,因此,需 备好阿托品、多巴胺等药物以确保病人的安全。本 组病人中有4例在麻醉诱导过程中出现心率明显减 慢(至39~48 min-1),静推阿托品后好转.
    麻醉期间应保持血流动力学参数能稳定,以保 证脑内血流灌注的稳定。由于高血压脑出血多发生 于中老年人,且以老年人居多,常并发心、肾等重要 脏器的高血压性损害,对创伤大、手术时间长的去骨 瓣开颅耐受能力差[3]。气管插管的刺激、麻醉偏浅、 搬动头颈部位、改变体位、呛咳等都能使血压急剧升 高,脑静脉回流受阻,进一步使颅内压升高,从而改 变脑灌注血流量,加重脑水肿。因此,在气管插管前 采用10 g/L的地卡因,进行有效的咽喉、气管黏膜 的表面麻醉,能最大限度地降低气管插管的应急反 应,并有利于提高术前(尤其摆放体

[1] [2]  下一页