位时)、术中病人 对气管导管的耐受能力。切开头皮之前尽可能用足 麻醉性镇痛药,确保足够的麻醉深度,必要时应用血 管扩张剂,力求血压平稳。硝普钠和尼莫地平是控 制血压及脑出血的良好药物,有研究表明,高血压脑 出血6 h以内应用尼莫地平降压可加速病人血肿的 吸收,促进神经功能的恢复,从而改善病人的预 后[4]。同时,要注意血压不应降得过快或过低,低血 压降低脑灌注,引起脑缺血,脑缺血是引起脑功能障 碍的重要原因[1],影响预后。围手术期低血压最常 见于麻醉诱导期和打开骨瓣或大量血肿清除时所致 的急剧的颅压变化时,亦可见于血管扩张药物应用 不当或低血容量状态时,因为此类病人多应用甘露 醇或利尿剂来降低颅内压,同时又要求控制液体的 输入。因此,若时间和人手充足,危重和高龄病人可 行中心静脉置管监测中心静脉压,以此指导输液并 方便血管活性药物的给予。前者血压可能快速下 降,需立即用小剂量多巴胺或麻黄碱提升血压,确保 脑灌注。本组病人有17例在麻醉诱导期、9例在开 颅后瞬间出现血压明显下降,经静注多巴胺后好转.www.yixueda.com  医学论文网
    危重病人发病后可出现脑心综合征[1],心电图表现 为S-T段延长或下移,T波低平或倒置,以及Q-T 间期延长等缺血性变化和心律失常,要认真监测,妥 善处理,防止心、脑缺血加重。本组病人在血压下降 的过程中有5例出现严重的心律失常(其中有频发 室性期前收缩及室性期前收缩二联律等),经紧急处 理后均好转,但仍有2例病人的心律失常未被完全 纠正。这可能与病人年龄大及术前合并较严重的心 血管疾病,对短暂的血压下降(即使血压下降幅度并 不大)引起的心肌缺血加重及对手术打击的耐受性 较差有关。因此,有时需要升压药和扩张冠状动脉 药物同时应用来解决上述问题。同时,也建议老年 人在血压下降之初即预防性应用少量的升压药物 (首选正性肌力药)来避免血压的巨大波动,对EKG 有缺血改变者应及早预防性用药来改善冠状动脉供 血或防止冠状动脉缺血加重。另外,如果条件许可, 特别危重病人可采用直接动脉测压,更直接地观察 血压的变化,以利于更及时地处理.
    麻醉期间过度通气可使PaCO2下降,脑血管收 缩,从而减少脑血流量和脑血容量,使ICP下降;过 度通气也使中心静脉压降低,使脑静脉血易于回流 到心脏。由于脑静脉血容量占脑血容量的2/3,因 而可使脑血容量减少。此外,过度通气引起低碳酸 血症可缓解脑内酸中毒。过度通气虽有上述好处, 但长期过度通气引起心排血量降低和脑血流减少, 有加重心、脑缺血的危险,对预后不利。因此,麻醉 期间务必合理地应用过度通气,通常在开颅后或颅 内血肿清除后逐渐恢复正常通气。本组病人通过监 测PETCO2,在开颅前或较大血肿清除前使PETCO2 维持在3.3~3.6 kPa左右,有利于降低颅压,之后 使PETCO2逐渐恢复并维持在4.0~4.5 kPa左右, 有利于循环的维持,取得满意的效果,值得提倡.
    [参考文献] [1]吴承运,刘玉光.临床神经外科学[M].北京:人民卫生出版 社, 2004:525-539.
    [2]雷卫东,计绍云,谈文平,等.不同时机微创手术治疗高血压脑 出血156例临床分析[J].医学临床研究,2008,25(5):917- 918.
    [3]姚振庆,程建铎.超早期微创手术治疗高血压脑出血的效果 [J].齐鲁医学杂志,2004,19(3):211-212.
    [4]王洪霞,李红云,李文健,等.尼莫地平治疗高血压脑出血效果 观察[J].青岛大学医学院学报,2003,39(3):341-344.

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