对于出血性休克复苏期间发生的凝血功能障碍的治疗具有适应证。血浆也是一种良好的容量扩增剂，但仍然也有携带传染性疾病的危险，并且也需要加温输注。输注1-4U PRBCS的病人通常不必输血浆，大多数的病人有足够的凝血因子储备以补充随血液丢失的量。已达到大量输血极限（一个血容量或大约10U PRBCS）的病人通常需要每单位PRBCS补充一个单位血浆。当输注5U和9U PRBCS时血浆的需要量是不尽相同的。应强调根据创伤救治过程中对凝血指标（PT，INR，PTT，Fib）动态监测结果，及时补充血浆以纠正任何偏离正常的情况，因为这种不正常情况可能急剧下降。对于伴有明显的大量出血的任何病人，以1：1 的比例预防性地输入血浆和PRBCS是必需的，即使是在确诊性实验结果报告之前。血浆输注之前需要解冻，可能耽搁它的及时使用，因此应提前准备或申请部分预先解冻的血浆供778论文在线 www.qiqi8.com/应以应对紧急需要时快速供应。3）在没有已知的先天性因子缺乏的情况下，冷沉淀或特殊凝血因子的准备对于稀释性凝血功能障碍的治疗并不是明确适应证。4）血小板的输注对于已证实血清水平低（<50，000 细胞/mm3，高倍视野）的临床凝血障碍的病人应当考虑。择期手术病人中凝血障碍的发生通常是血小板缺乏的结果，这一点与创伤病人明显不同，后者更多地是由于凝血因子的消耗所致。输入的血小板血清半衰期非常短暂，通常只用于出现明显凝血障碍的病人。血小板输注时不应通过滤过器、加温装置、或快速输液装置等，因为它们将粘附在这些装置表面，从而减少实际到达血循环中的血小板数量。
5、围术期低血压与失血性休克的治疗区别。择期手术病人所发生的轻度低血压状况与
急诊室所见的失血性休克病人之间有着本质的差异。术中低血压病人除了与外科手术所致的失血有关外，通常与镇静或镇痛药等麻醉药引起的血管扩张或心脏抑制有关；而伴有低血压的创伤病人则是实际上处于一种强烈的血管收缩状态，这一点与择期手术病人术中低血压的情况正好相反。对创伤病人，应尽量恢复血管容量并提供平稳的麻醉，使病人能从血管收缩状态平稳地转变到血管扩张状态。同时，通过保持血压稍低于正常血压的方法以使止血更容易，或减少失血。
四、有创穿刺技术的利弊
前已述及，创伤病人的救治需要利用许多重症治疗资源。严重创伤病人病情波动大，变化迅速，需要频繁地采集血标本（包括动脉血气分析）以动态监测和对病情进行调控。实际上，最关键的有创穿刺技术就是两项：即一右（颈内静脉）一左（桡动脉）。 1、有利于救治。尽早建立必要的动、静脉留置通道，既有利于对血流动力学等生命体征的即时和动态监测，快速容量复苏以及急救药物的调整，又方便于各种血液标本的采集，减少医护人员不必要操作，提高工作效率和救治质量，减轻同一部位反复穿刺给病人造成的创伤或痛苦。尽管如同各种诊疗操作一样，有创穿刺技术具有一定并发症，但显然其利远大于弊。因此，在不妨碍其他诊断或治疗性操作实施的情况下，救治人员应放弃一切顾虑尽可能尽早地常规实施右颈内静脉穿刺置管（置管类型根据需要可分别采用大流量输液导管、普通中心静脉输液/测压导管、或Swang-Ganze 漂浮导管、带有起搏功能或测定混合静脉血氧饱和度功能的导管等，必要时可行逆行穿刺监测脑组织氧合情况）和左侧桡动脉（供直接动脉血压测定，血气分析、血液标本采集等）。
除上述监测项目外，床旁测定血栓弹力图、ACT、凝血指标、Hct、Hb、血糖、电解质等项目十分必要。
2、建立可靠的静脉通道。创伤病人的救治与容量复苏密切相关，缺乏静脉通道，任何种类的液体复苏都将是不可能的。如何在创伤早期救治过程中尽早建立可靠和有效的静脉通道，是一个值得认真考虑和对待的重要策略之一。建议在任何创伤病人的初期评估期间至少立即置入2 条大口径留置式导管穿刺针（16G 以上），尽量不要使用低流量、易渗漏的金属 “头皮针”。当对任何病人进行肘前或其他外周部位置管尝试不成功时，救护人员应当果断采取中心导管的置入。
中心导管放置的可能部位包括颈内静脉、锁骨下静脉和股静脉，均有各自优点和潜在危险。一般而言，颈内静脉通路是大多数麻醉医师熟悉和首选通道之一。但需要移动颈椎，对于颈部创伤或需要手术处理颈部的病人不推荐选用。股静脉是比较容易穿刺和快速建立通道的部位，如果病人没有明显的骨盆或股骨受伤、或腹腔脏器和血管损伤，可优先选择。但腹部伴有穿通性创伤的病人不宜选股静脉，因为通过股静脉输注的液体可能加重从损伤的下腔静脉或髂静脉的出血。这些病人应首选在隔肌以上建立静脉通道。
表 紧急静脉通路的建立部位的选择顺序 ---------------------------------
大口径的肘静脉（16G以上）
其他大口径的外周静脉
锁骨下静脉
股静脉
颈内静脉
骨内（胫骨或股骨远端）
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股静脉导管置入术有形成深静脉血栓的高风险，仅限于在紧急情况下应用。一旦病人条件稳定后股静脉通道应立即拔出。对于创伤病人，锁骨下静脉是早期和进行期最常选择的中心静脉通道，因为锁骨下区域便于暴露且很少受到直接损伤。该径路主要的风险是胸膜损伤所致气胸形成。为避免不必要的麻烦，在胸腔带有闭式引流的情况下，首选同侧进行锁骨下静脉穿刺置管。骨髓腔穿刺进行输液一般用于别无选择的情况或者难以穿刺的小儿。
五、降温还是保温
在围术期五个基本生命体征（体温、心电、血压、脉搏、呼吸）的监测项目中，体温是最容易被忽略的监测项目之一。在创伤救治过程中更是如此，对围术期低温的危害性并未引起所有临床医师足够的认识，从而导致一些医师对此无所作为的现象较普遍存在。
麻醉医师应该努力维持任何创伤病人的热量平衡。虽然有人提出轻微的低体温对失血性休克有利，但目前支持这一观点的证据还不充分。创伤病人围术期低温通常是由多种因素导致的，包括创伤本身对正常的体温调节功能影响，寒颤反应受抑制，失血所致组织氧摄取能力下降，代谢降低，热量散失和产热不足，这些变化从创伤初期即可存在。此外，创伤病人受伤后送达医院前在外界环境的暴露，或入院后被过早脱去衣服而暴露，以及诊疗环境室温过低，大量或快速输入未经加热的液体和血液制品，手术区域皮肤消毒或术野暴露、体腔冲洗等原因均可致低温发生。实际上多数到达急诊室的创伤病人已出现低温，所以尽早采用积极的保温措施是必需的。 
1、围术期低温对机体的危害。主要在于：1）使血红蛋白对氧的亲和力增加（体温每降低1℃，血红蛋白对氧的亲和力将增加5.7％），不利于组织对氧的摄取而容易造成组织缺氧； 2）抑制心肌收缩力，增加外周循环阻力，从而使心肌做功和心肌组织耗氧增加，致心输出量下降，低血压，由此可能引起心肌缺血和心律失常；3）低温可使外周血管收缩，由此可掩盖血容量不足，待复温时血管扩张容易发生低血压，甚至复温性休克；4）低温时血小板功能减弱，凝血物质活性降低，凝血功能受到抑制，手术出血量增多；5）低温抑制受体生化代谢酶活性，肝脏功能下降，麻醉药物代谢和排泄时间延长，术后苏醒延迟，机械通气时间延长；6）低温促使体内促炎症细胞因子和抗炎症细胞因子的平衡失调，降低手术病人的免疫力，增加术后伤口感染和肺部感染的发生。7）低温时胰岛素产生减少，致血糖升高；促甲状腺激素的产生可能受到抑制，表现为甲状腺活性降低；垂体抗利尿激素的分泌减少，引起低温性利尿；8）低温可致住院时间延长，医疗费用明显提高。
2、造成围术期低温问题的症结。主要在于人们对它所造成的不良影响缺乏足够的重视。实际上，围术期低温的预防比治疗更为容易。国外

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