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作者：叶晟　韩本立　董家鸿 切取成人肝脏的左外叶或左叶作供肝的小儿活体肝移植(ｌｉｖｉｎｇｄｏｎ
ｏｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ,ＬＤＬＴ)现已在世界上广泛开
展并取得良好的临床效果。但对于成人ＬＤＬＴ,切取供者的左叶作移植往往不够
,而右叶虽然够大,但由于切取右肝的风险而曾使外科医生犹豫。现对成人ＬＤＬＴ
最新进展作一综述。

一、供体的选择和评估
  1.供体选择的伦理学问题:ＬＤＬＴ的首要原则是供体的安全性及无害性。Ｌ
ＤＬＴ的供者仍存在潜在的并发症甚至较严重,应在各移植中心建立ＬＤＬＴ供者
正式同意的方式并标准化[1]。第二个原则是供者本人自愿。供者应知晓ＬＤＬＴ
手术基本过程及可能的危险性,据报道ＬＤＬＴ供者潜在的死亡率约为0 01%～0 0
3%,美国统计为0 2%～0 4%[2]。因此许多移植中心把ＬＤＬＴ的重点放在亲属之间
,因为他们往往是自愿捐赠而不计报酬。第三个原则是供者术前需心理评估以确认
是否在完全没有压力的情况下主动签署同意书,并有随时撤回的权力,往往有供者在
遇到有创性检查时退缩而放弃作供体。ＬＤＬＴ手术成功可挽救患者的生命,而供
者得到的主要是心理上的自豪感和满足感。因此,应充分评估受者得益与供者损伤
。
  2.供体的健康评估:确认潜在的供者人选后,需进行全面细致的术前评估以确认
是否适合作ＬＤＬＴ的供体,除血型、病史、体检、病毒学检查外,ＣＴ扫描结合肝
血管造影可了解各肝叶的体积大小、比例及主要血管结构;磁共振可精确分析肝体
积、提供优秀的血管结构影像、更好地发现肝脂肪变(减少肝活检);胆道系统的磁
共振胰胆管造影(ｍａｇｎｅｔｉｃｒｅｓｏｎａｎｃｅｃｈｏｌａｎｇｉｏｐａ
ｎｃｒｅａｔｏｇｒａｐｈｙ,ＭＲＣＰ)能提供清晰的胆道影像而无创伤;肝活检
通常在最后进行,是否常规做现仍有争议,但有下列情况者宜作肝活检:(1)肝生化检
查异常;(2)ＣＴ或ＭＲＩ提示有肝脂肪变可能;(3)有酗酒史、肥胖或高脂血症;(4
)肝体积增大与身体不成比例[3]。约25%的潜在供者需作肝活检[4]。Ｒｉｎｅｌｌ
ａ等[5]认为体重指数(ＢＭＩ)=体重/身高(ｋｇ/ｍ)。正常(28)应行活检。
二、供者切取供肝量的判断
  1.常用的术前判断方法:ＬＤＬＴ的首要原则是确保供者的安全,既要使供者残
肝能代偿,又要使受体得到足够量的移植肝来满足代谢需求,同时要考虑肝叶切取的
解剖因素。(1)最粗略的估计是根据供、受体的体重比来选择需切取的供肝量,当供
受体体重比为10∶1时,切取供体的左外侧叶;当供受体体重比为3∶1时,宜切取左半
肝作移植;而近于1∶1时,宜切取右半肝作移植。前2种情况一般用于小儿。(2)日本
京都大学采用供肝重和受体体重的比例(ｇｒａｆｔｒｅｃｉｐｉｅｎｔｂｏｄｙ
ｗｅｉｇｈｔ,ＧＲＢＷ)来判断,认为ＧＲＢＷ在0 6%～0 7%以上是成功的保证。
Ｋｉｕｃｈｉ等[6]发现ＧＲＢＷ≤0 8%时术后易出血和肠穿孔,术后胆红素和ＡＬ
Ｔ升高时间常延长,而ＧＲＢＷ为3%～5%者血管并发症和急性排斥更常见。ＧＲＢ
Ｗ35%是手术成功的保证(50%的ＳＬＶ约相当于1%的ＧＲＢＷ)。Ｎｉｓｈｉｚ
ａｋｉ等[8]采用供肝重(ｇｒａｆｔｗｅｉｇｈｔ,ＧＷ)和受体标准肝重比ＧＷ/
ＳＬＷ(肝重约等于肝体积,因肝脏的密度接近于水的密度)来衡量,认为ＬＤＬＴ若
ＧＷ/ＳＬＷ40%者生存率为95%,而
  2.供肝质量的影响:上述供肝切取量的判断是基于健康的供肝,在临床上由于受
各种条件的限制,所取的活体供肝并不总是健康的,或有轻微的病损,或取自于年龄
较大的供者。这些因素势必会对供、受体手术造成影响。对于健康的供者来说,切
取70%的肝脏可以耐受,而对于有肝脂肪变的肝脏,此值必需进行修正,因为脂肪变性
可能会影响残肝和移植肝的再生能力,增加供者的并发症,影响ＧＲＢＷ和ＧＶ/Ｓ
ＬＶ比值。有报道供体残肝量为34%伴有20%脂肪变者出现胆汁淤滞,残肝量为25%伴
有15%肝脂变者术后有胆汁淤滞时间延长,因此对于残肝量
  3.受体原发病严重程度的影响:受体移植后的效果不仅受植肝大小的影响,而且
也和移植术前的疾病严重性和门静脉高压程度有关。受体ＣｈｉｌｄＡ肝硬化作移
植时ＧＲＢＷ仅为0 6%也安全,而处于ＣｈｉｌｄＢ或ＣｈｉｌｄＣ的受体,ＧＲＢ
Ｗ需>0 8%才行。因此,受体的原发病越严重,所需移植肝的实质量就越多[12]。香
港范上达等报道术前无肝硬化的急性肝衰患者行活体左半肝移植(ＧＶ/ＳＬＶ为2
5%)术后均存活;而术前有肝硬化的患者行活体左半肝移植时,虽然移植肝ＧＶ/ＳＬ
Ｖ超过25%,然而移植肝仍未能有足够的功能,术后患者均死亡,原因可能是移植肝相
对过小,伴有门静脉高压时不能回流足够的血流,从而引起窦状隙损伤,进一步导致
门静脉高压及肝功能衰竭。
  4.供者年龄的影响:供者年龄越小,肝再生的能力就越强,年龄越大,肝再生能力
越弱,而且伴随的隐性肝脏疾病也就越多。Ｉｋｅｇａｍｉ等[13]分析ＬＤＬＴ供
者,发现术后3ｄ的ＰＴ在老年组(>50岁)明显延长,术后1周年轻组(
三、外科手术技巧及创新
  1.成人活体右叶供肝移植的手术技巧:右叶供肝是否包括中肝静脉现仍有争议
。对肝静脉解剖及变异的详细了解对于ＬＤＬＴ肝静脉流出道的重建具有重要意义
。肝静脉解剖特点:(1)ＤｅＣｅｃｃｈｉｓ等[14]报道约28%(31/110)有副右肝静
脉,单独的下右肝静脉(ｉｎｆｅｒｉｏｒｒｉｇｈｔｈｅｐａｔｉｃｖｅｉｎ,Ｉ
ＲＨＶ)占74 2%(23/31),同时有ＩＲＨＶ和中右肝静脉(ｍｉｄｄｌｅｒｉｇｈｔ
ｈｅｐａｔｉｃｖｅｉｎ,ＭＲＨＶ)占25 8%(8/31),ＩＲＨＶ平均直径为(0 8±0
3)ｃｍ,ＭＲＨＶ为(0 6±0 2)ｃｍ如果右肝静脉主干较小,则通常伴有1～2支较
粗的副右肝静脉。(2)左肝和中肝静脉(ＭＨＶ)共干的占70%,分别汇入下腔静脉的
占30%,7%有左中静脉(ｌｅｆｔｍｅｄｉａｎｖｅｉｎ,ＬＭＶ)汇入ＭＨＶ,32%有
引流Ⅷ段的前上段静脉(ａｎｔｅｒｉｏｒｓｕｐｅｒｉｏｒｓｅｇｍｅｎｔａｌ
ｖｅｉｎ,ＡＳＳＶ)汇入ＭＨＶ,植肝不包括ＭＨＶ可能使Ⅷ段受影响[15]。(3)右
肝静脉和中肝静脉可存在肝内的功能性吻合支,主要位于近肝包膜的肝静脉第4、5
级属支。用彩色多普勒观察右叶ＬＤＬＴ(结扎ＭＨＶ的右支)的术后血流,第9天可
观察到血流通过ＭＨＶ的右支和ＲＨＶ之间的肝内吻合支向ＲＨＶ倒流。但是否全
部患者都存在这种肝内的吻合支仍存在争议[16]。(4)中肝静脉和肝短静脉也可存
在吻合支,当中肝静脉阻断后肝短静脉将起重要的代偿引流作用。
  根据上述特点,若采用包括中肝静脉的右叶(Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ),此时供者残留Ⅳ
段可能受一定的影响,要考虑Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ段能否足够代偿;采用不包括中肝静脉的右
叶,则供肝的Ⅴ、Ⅷ段可能受一定影响,移植肝可能被巨大的门脉血流所损伤,应估
计Ⅵ、Ⅶ段的肝体积能否超过ＳＬＶ的30%;而扩大的右叶(Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ、Ⅷ)虽
然供肝较理想,但供者残肝往往不够代偿,增加了供者的危险性。Ｌｅｅ等[17]分析
不包括ＭＨＶ的成人右叶ＬＤＬＴ,副右肝静脉全部保留并重建,2例再灌流后立即
出现右叶中间段的明显淤血,术后2周发生充血性梗死,而另2例仅见中间段小部分淤
血,可能与肝内侧支循环形成有关。目前仍不能预测不包括ＭＨＶ的右叶植肝术后
右叶中间段的淤血肿胀情况。可采用术中超声来帮助判断,若彩色多普勒显示不包
括ＭＨＶ的植肝正中旁左侧肝静脉血流缺乏或门静脉血倒流,在肝动脉重建前这些
区域颜色灰暗,如果除外这些区域的肝实质量估计不够受体代谢需求时应重建ＭＨ
Ｖ的属支[18]。因此,为保证供者的安全可考虑采用:(1)将中肝静脉留给左叶以引
流Ⅳ段,以免术后引起供者Ⅳ段淤血而致肝功能不全[19]。供肝保留较大的肝短静
脉与受体的下腔静脉吻合以增加移植肝的引

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