流;(2)若有副右肝静脉,行多个肝静脉
吻合以保证足够的植肝流出道;(3)利用受体的左门静脉行间位静脉架桥来重建不包
括ＭＨＶ的右叶植肝的中肝静脉引流,术后重建的静脉回流可占56%的植肝流出量[
20];(4)采用血管塑形或人工血管架桥的方法扩大流出道。可用2支或3支静脉塑形
以形成一个宽大的流出道作吻合,取得了较好的效果[21]。因此,成人ＬＤＬＴ如何
采取有效的措施以保证供、受体均有通畅的静脉引流是一个值得深入研究的课题。
ＬＤＬＴ术胆道并发症较高,Ｔｅｓｔａ等[22]报道高达26 6%(8/30),其发生和吻
合方式及预作吻合的胆管数量直接相关,细致解剖肝门以形成仅有一个宽大的胆管
吻合口作吻合,避免游离右肝动脉和胆管相交处以保护胆管的血供,改进肝实质的切
除技术可减少术后的胆漏发生。
  2.成人活体双左叶(或左外侧叶)供肝移植:一般成人移植左叶往往不能满足受
体代谢的需要,移植右叶虽满足了受体,但同时又增加了供体的危险性。Ｌｅｅ等[
23]报道采用2个供体的2个左叶同时移植于一个受体取得成功,它既弥补了单个左叶
移植肝量不足的缺陷,又保证了供体的安全。外科技术:受体游离门静脉、肝动脉和
胆管至左右分叉以上便于作吻合,作保留肝后下腔静脉的全肝切除。第一个左叶供
肝原位移植,完成左肝静脉和左门静脉吻合后开放血流。第二个左叶供肝向矢状面
旋转180°使肝门结构刚好逆位(胆管位于门静脉和肝动脉的后面),先行胆管 受体
右肝管端端吻合,放置支架管通过受体左肝管引出,然后行门静脉和受体右门静脉支
吻合。因受体切除的右肝空间大,受体的右肝静脉和第二个左叶供肝的肝静脉末端
相距较远,采用一段尸体髂静脉作间位架桥,同时在右侧放置组织膨胀器来托起第二
个左叶供肝以减轻肝门血管的张力。显微外科技术端端吻合两个肝动脉。最后,第
一个供肝行Ｒｏｕｘ ｅｎ Ｙ肝管空肠吻合。术后ＣＴ显示两个供肝再生平衡,2个
月后再生至正常肝大小。如果两个供体的左外侧叶加在一起超过50%的受体ＳＬＶ
,则切取供者左外侧叶的危险性要小得多。此手术原则也可用于尸肝的劈离式肝移
植,2个尸肝可用于3个成年患者(2个左叶及2个右叶→“二肝三受”),或是1个尸肝
的左叶加上活体的左叶移植于1例患者,而余下的尸肝右叶又可移植于另1例患者,使
更有效地利用了供肝资源。但这种方法要求更加精细和娴熟的外科技术。此外,两
个不同供肝功能上会不会相互影响?同时接受两个不同供肝的受体其免疫反应特点
?是易排斥还是易耐受?均有待于进一步的研究和临床资料的积累。
  3.成人活体扩大左叶(包括尾叶)供肝移植:尾叶解剖复杂,血供来自双侧门静脉
和肝动脉分支,静脉回流多通过肝短静脉直接汇入下腔静脉或通过肝实质内和肝静
脉的交通支汇入腔静脉,若将尾叶包括入左叶移植,由于腔静脉留于供者,尾叶静脉
回流受阻,术后易发生淤血肿胀。因此,劈离式肝移植时多数中心主张常规切除尾叶
。但日本Ｉｋｅｇａｍｉ等[24]报道8例患者采用包括尾叶的左叶活体供肝移植成
功。供者保留所有来自于左门静脉的尾叶分支,分离左侧肝短静脉把尾叶从腔静脉
上游离,暴露腔静脉和左中肝静脉共干的连接部,左、右肝切线从中肝静脉的右侧至
下腔静脉的前表面,切取包括尾叶的扩大左叶供肝。受体行保留腔静脉的全肝切除
术,置入供肝后重建血管尤其注意尽力保留尾叶的分支,不重建肝短静脉,再灌注后
尾叶只有背侧邻近腔静脉的部位淤血。结果尾叶可增加约2%的ＧＶ/ＳＬＶ比率。
术后ＣＴ示全部尾叶再生,但其再生率低于左叶。当供者的左叶ＧＶ/ＳＬＶ接近于
30%时,为获取较大的供肝宜采用此法,虽然加上尾叶对ＧＶ仅有适量的增加。如果
能用显微外科技术重建较粗的肝短静脉,将会改善尾叶的静脉回流,促进其再生,发
挥更好的功能。
四、临床效果及展望
  随着外科技术的不断提高,成人活体肝移植正在世界多个中心开展,取得了和尸
肝移植相仿的疗效,并为无脑死亡立法的国家和地区开展成人肝移植开辟了一条新
路。Ｂｒｏｅｌｓｃｈ等[25]报道11个欧洲肝移植中心的228例ＬＤＬＴ,其中成人
123例,右叶供肝111例(90%),供体17 8%出现并发症,胆道并发症14 6%,受体和移植
肝的1年存活率分别为86%和83%。Ｍａｒｃｏｓ等[26]报道美国30个中心的ＬＤＬ
Ｔ,成人右叶供肝要优于左叶,1例供体死亡(0 8%),术后全部供者恢复良好,无持续存在的并发症,2例供者肝切面出现胆
漏经保守治疗痊愈,认为右叶供肝的ＬＤＬＴ是一安全而且有效的手术。供者残肝
体积小于40%的全肝体积时术后易出现胆红素廓清时间延长,大于50岁的老年供者术
后胆红素显著高于年轻者,因此在老年供者及残肝较小时应采取必要的措施以减少
并发症[28]。伴有肝硬化的小肝癌是肝移植的适应证之一,但由于尸肝的缺乏有不
少患者在等待中因肝癌扩散而变为肝移植的禁忌证。ＬＤＬＴ治疗肝癌的5年生存
率为70%,在等待尸肝超过3 5个月的肝癌肝移植中ＬＤＬＴ比尸肝移植更有效[29]
。暴发性肝衰竭由于病情进展快,也很难及时等到合适的供肝,ＬＤＬＴ可较快地进
行并挽救患者的生命[30]。采用两个供者的双左叶或包括尾叶的扩大左叶行成人Ｌ
ＤＬＴ也在少数几个中心开展,并取得了较好的临床效果,但需进一步积累病例以评
价其确切疗效。目前我国大陆地区的成人ＬＤＬＴ还刚刚起步,仅少数单位开展几
例。由于ＬＤＬＴ对外科技术的要求非常高,加上以活体取供肝面临复杂的伦理学
问题,因此还需做大量的工作,如完善相关的法律,制定供者自愿同意的统一标准,以
及有关活体肝移植知识的宣传和普及等。可以预见在不远的将来,就像现在的尸肝
移植一样,会有越来越多的成年患者通过ＬＤＬＴ获得长期存活。
参考文献
1ＳｈａｐｉｒｏＲＳ,ＡｄａｍｓＭ.Ｅｔｈｉｃａｌｉｓｓｕｅｓｕｒｒｏｕｎ
ｄｉｎｇａｄｕｌｔｔｏａｄｕｌｔｌｉｖｉｎｇｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒｔｒａｎ
ｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ.ＬｉｖｅｒＴｒａｎｓｐｌ,2000,6(6Ｓｕｐｐｌ2):Ｓ
77 80.
2ＭａｒｃｏｓＡ.Ｒｉｇｈｔｌｏｂｅｌｉｖｉｎｇｄｏｎｏｒｌｉｖｅｒｔｒａ
ｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ:ａｒｅｖｉｅｗ.ＬｉｖｅｒＴｒａｎｓｐｌ,2000,6
:3 20.
3ＭａｒｃｏｓＡ,ＦｉｓｈｅｒＲＡ,ＨａｍＪＭ,ｅｔａｌ.Ｓｅｌｅｃｔｉｏｎ
ａｎｄｏｕｔｃｏｍｅｏｆｌｉｖｉｎｇｄｏｎｏｒｓｆｏｒａｄｕｌｔｔｏａｄ
ｕｌｔｒｉｇｈｔｌｏｂｅｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ.Ｔｒａｎｓｐｌａ
ｎｔａｔｉｏｎ,2000,69:2410 2415.
4ＫｉｍＳｃｈｌｕｇｅｒＬ,ＡｂｉｔｔａｎＣＳ,Ｏ′ＲｏｕｒｋｅＭ,ｅｔａｌ
.Ｅｖａｌｕａｔｉｏｎｏｆｐｏｔｅｎｔｉａｌａｄｕｌｔｔｏａｄｕｌｔｌｉ
ｖｉｎｇｄｏｎｏｒｓ:ｒｏｕｔｉｎｅｂｉｏｐｓｉｅｓａｒｅｎｏｔｉｎｄｉ
ｃａｔｅｄ.Ｈｅｐａｔｏｌｏｇｙ,2000,32:251Ａ.
5ＲｉｎｅｌｌａＭＥ,ＡｌｏｎｓｏＥ,ＲａｏＳ,ｅｔａｌ.Ｂｏｄｙｍａｓｓｉ
ｎｄｅｘａｓａｐｒｅｄｉｃｔｏｒｏｆｈｅｐａｔｉｃｓｔｅａｔｏｓｉｓｉｎ
ｌｉｖｉｎｇｌｉｖｅｒｄｏｎｏｒｓ.ＬｉｖｅｒＴｒａｎｓｐｌ,2001,7:409
414.
6ＫｉｕｃｈｉＴ,ＫａｃａｈａｒａＭ,ＵｒｙｕｈａｒａＫ,ｅｔａｌ.Ｉｍｐａ
ｃｔｏｆｇｒａｆｔｓｉｚｅｍｉｓｍａｔｃｈｉｎｇｏｎｇｒａｆｔｐｒｏｇｎ
ｏｓｉｓｉｎｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎｆｒｏｍｌｉｖｉｎｇ
ｄｏｎｏｒｓ.Ｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ,1999,67:321 327.
7ＵｒａｔａＫ,ＫａｗａｓａｋｉＳ,ＭａｔｓｕｎａｍｉＨ,ｅｔａｌ.Ｃａｌｃ
ｕｌａｔｉｏｎｏｆｃｈｉｌｄａｎｄａｄｕｌｔｓｔａｎｄａｒｄｌｉｖｅｒｖ
ｏｌｕｍｅｆｏｒｌｉｖｅｒｔｒａｎｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ.Ｈｅｐａｔｏｌ
ｏｇｙ,1995,21:1317 1321.
8Ｎｉ

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