高成本等等因素导致新型农村合作医疗农民参合意愿与参合率不容乐观。湖南试点县桂阳县“新型农村合作医疗七成农民不领情”、“覆盖率仅为34.5%” [10]就从局部反映了一些问题，而基层政府“套资冲动”与“钓鱼工程”的广泛存在则更说明了这一问题带有普遍性。将农业直补资金转为新型农村合作医疗基金，建立财政支撑的新型农村合作医疗，农户的疑虑、政府部门道德风险、执行的高成本等都有望得到化解，从而可以迅速地以近乎“全覆盖”的规模展开合作医疗体系建设，而财政不必多花一分钱。
2、方案的设计
将农业直补资金转为新型农村合作医疗基金建立财政支撑的新型农村合作医疗核心内容包括两个部分：一是农业直补资金的核算与财政存留；二是财政存留下来的直补资金如何转化为新型农村合作医疗基金。
根据这两个部分的内容，我们设计这一方案的具体操作步骤：
第一步，农业直补资金核算。粮食主产省、自治区原则上根据种粮农户的实际种植面积乘上国家规定的补贴系数进行核算，如采取其他方式，也要剔除不种粮的因素，尽可能做到与种植面积接近；其他省、自治区、直辖市要结合当地实际选择切实可行的核算方式，农业直补资金核算后，要向农户公开有关信息，并建立明细帐目。
第二步，农业直补资金财政存留。根据核算的农业直补资金，各级财政根据国家有关规定进行投入，在财政资金到位后，暂不实行直接发放现金的方式或向农户发放储蓄存折或储蓄卡的方式。而是将资金全部转移至县级财政后存留下来，作好向合作医疗基金帐户转帐的准备。当然，在信息系统比较发达的地区，也可经考虑将资金放在省级财政存留，然后由省财政直接转帐至合作医疗基金帐户。
第三步，新型农村合作医疗基金帐户设立。新型农村合作医疗基金实行统筹帐户与家庭帐户相结合，统筹帐户用于住院医疗费用和大额医疗费用补偿，家庭帐户用于支付家庭成员门诊医疗费用和起付补偿标准以下的医疗费用。统筹基金和家庭帐户基金分别核算，分开管理，互不挤占，家庭帐户基金以医疗保障卡的方式发放，参保人员可随时查询家庭帐户资金余额。
第四步，农业直补资金转帐。将乡级财政存留的农业直补资金根据农业直补资金核算标准全部作为农户参合基金分别转至新型农村合作医疗基金的两个帐户。转入统筹帐户的资金按照统一的标准收取，标准参照现在农户参加合作医疗所缴纳的10元保费转入统筹帐户的资金额（比如说有些地区现在农户参加合作医疗所缴纳的10元保费中有6元要转入统筹帐户，那么在农业直补资金转为合作医疗基金后，不论其参保费即农业直补资金额是多少，转入统筹帐户的资金额也只能是6元）实行，农业直补资金在扣除转入统筹帐户的资金后的剩余部分全部转至参合农户的家庭帐户，参合农户家庭帐户基金在超过一定的标准后（各地因地制宜进行确定），超出部分可以考虑变现支取方式。
第五步，确立财政对新型农村合作医疗补助标准。在将农业直补资金转为新型农村合作医疗基金后，原则上财政对新型农村合作医疗的补助不再与农户的参保费多少挂钩，仍然坚持“中央财政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每年按人均10元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新型合作医疗的农民补助每年不低于人均10元”的标准进行补助。
第六步，对参合农户医疗费用进行补偿。仍然按现在各地制定的切实可行的补偿方案实施。
三、可能出现的几个问题及对策
1、合法性问题
2005年2月3日财政部、国家发展改革委、农业部、国家粮食局、中国农业发展银行印发《关于进一步完善对种粮农民直接补贴政策的意见》（以下简称《意见》）的通知明确指出：“兑现直接补贴可以与农民缴纳农业税同步进行，但要分开操作，缴归缴、补归补，不许采取直接抵扣农业税的办法，也严禁抵扣其他任何税费。具体兑现方式，由省级人民政府根据当地实际，结合农民意愿自行确定。”
虽然《意见》中所说的严禁抵扣的税费中没有明确指出包括农户参合费，但中央的高度关注，各级政府对农业直补政策操作步骤的具体规定都使农业直补资金转为新型农村合作医疗基金方案面临一个是否合法的问题。因为，目前国家还没有任何相关政策或法律法规支持这一方案的实施。因此，国家必须研究这一方案的可行性，并尽快研究出相应的法律法规、规范性文件及其相关政策措施，地方政府和相关部门也要根据各地实际制定具体实施方案，确保直补资金转为新型农村合作医疗基金方案在法律上找到支持。
2、县级财政能力问题
将农业直补资金转为新型农村合作医疗基金，建立财政支撑的新型农村合作医疗后，新型农村合作医疗将近乎“全覆盖”。按现有方案，县级财政对每个参保对象要承担一定的补助资金，于是县(市)每年就要拿出几百万甚至上千万资金用于合作医疗配套，县级财政的这笔支出，加上县乡两级合作医疗工作机构运转的支出，使县级财政多了一项巨大而且是刚性的支出项目，在一些经济欠发达的县，困难很大。因此，要加强中央和省级政府对方案实施后的新型农村合作医疗的财政补贴力度，在确定省、市、县财政补助的比例时，不搞一刀切：对富裕县，可适当提高其补贴标准，省财政不给补贴；对贫困县和特困县，则要减免，减免部分可由中央和省财政共同承担。
3、农户资金平衡问题
根据我们的方案，对于以粮食生产为重要生存方式的农户，不存在资金平衡问题。但对于那些失地、无地、不从事粮食生产的农民工、种植非粮食作物的农民则存在一个资金平衡问题。
我们建议，对于那些因病、因老、因残而无法耕种土地的农民以及失地、无地并滞留在农村生活无保障的农民，需要继续通过社会救助的方法筹措其合作医疗资金；对已入城并以城镇为主要生存地的“农民工”则根据实际情况考虑采用以“土地换保障”的方式建立与城市居民相一致的社会保障体系（曾祥炎，2005），或采取社会救助，或由“农民工” 自己负担，财政给予适当补助；对于那些种植非粮食作物的农民，可以视不同情况，或由农民自己负担，或由财政给予部分补助。
4、对农业生产与粮食安全的影响问题
众所周知，农业直接补贴制度在我国的实施有两个重要目标：一是增加农民收入，确保农业生产；二是保障国家粮食安全。虽然由于财力投入的限制，在我国目前情况下，粮食直补双重目标的效果并不明显，其效果甚至远远小于对粮食的保护价收购，但这并不意味着这一政策本身存在什么问题，因为相对于财力投入量的比例来说，其效果还是显而易见的，而且，正如前文所述，从国际经验来看，农业直补政策本身具有很大的优越性，是工业反哺农业的主要方式之一。因此，将农业直补资金转为新型农村合作医疗基金我们仍然要考虑对农业生产与粮食安全的影响。
根据我们的分析，将农业直补资金转为新型农村合作医疗基金主要影响的是产粮大户的生产活动，而对一般农户的影响不大。因此，我们在方案中设计了产粮大户的农业直补资金转为参合资金后变现的可能性，因为根据现有新型农村合作医疗有关政策，参合资金是不能变现的，为了确保种粮大户的利益以及其生产活动的顺利进行，我们认为参合农户家庭帐户基金在超过一定的标准后，超出部分应该允许变现支取。

[参考文献]
[1] 农业直接补贴有不挂钩的固定补贴、不挂钩的差价补贴、挂钩的固定补贴和挂钩的差价补贴等多种形式，本文所讲的农业直接补贴指目前我国常用的不挂购的以土地种植面积计算发放的农业直接补贴形式。
[2] 参见约瑟夫·斯蒂格利茨1998年10月在联合国贸易和发展会议举行的第九届“保罗·普雷维什”讲座上的演讲《走向一种新的发展范式》。
[3] Olivier Blanchard：《宏观经济学英文版（Macroeconomics）》

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