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    两种保障形式在公平性、管理效率和基金使用效率等方面均存在显著差异；而造成选择不同门诊大病保障形式的关键原因是 有限医疗保险基金的约束和医疗保险管理能力的约束。文章最后提出了几点进一步发展门诊保障的政策建议.
    关键词：门诊大病病种保障；门诊大病费用保障；政策选择 

Abstract:In the process of medical insurance reform for urban workers,there are two forms of security policies to the high-cost outpatient diseases:security for serious outpatient diseases and security for the high cost of outpatient treatments.There are significant differences between them,such as fairness,management efficiency and use efficiency of insurance funds.The main reasons of the two different policy options are the restriction of limited funds and inadequate management capacities of medical insurance institutions.
    Finally,some pieces of advice were given on the development of outpatient disease protection in the future.
    Key words:security to serious outpatient diseases；security to high-cost of outpatient treatments；policy options 我国城镇职工医疗保险制度实行统账结合，社会统筹 支付费用高和风险大的住院或大病费用，个人账户支付费 用低和风险小的门诊或小病费用。大病和小病难以明确区 分，而住院和门诊边界清晰。为便于管理，各地通常按住 院和门诊来划分社会统筹和个人账户的支付范围。不过， 按住院和门诊来划分虽解决了管理上的困难，但却把一些 费用高的门诊疾病（即门诊大病）排除在社会统筹的支付 范围之外，造成门诊大病患者个人的经济负担沉重[1]。为 此，各地普遍实行门诊大病医疗保障政策，把部分费用较 高的门诊大病纳入到社会统筹的支付范围.
    1门诊大病保障的两种形式 在医疗保险改革过程中，各地形成了两种主要的门诊 大病保障形式：门诊大病病种保障和门诊大病费用保障.
    1.1门诊大病病种保障 这种保障形式是根据一定的选择条件和标准，将一些 门诊疾病病种界定为门诊大病，把这些病种的门诊医疗费 用直接纳入统筹基金的支付范围，而其他疾病的门诊医疗 费用仍由个人账户支付。各地通常依据一定的筛选因素， 通过包括费用分析、专家讨论和多方协商等复杂的过程来 确定门诊大病病种的具体范围。一般来说，各地主要依据 4个方面的因素来界定门诊大病。一是费用因素：医疗费 用比较高；二是临床因素：治疗周期比较长，疾病程度比 较严重；三是社会影响因素：这种疾病如果得不到有效治 疗，会危害社会其他人群的健康（如传染性疾病）和安全 （如精神疾病）；四是统筹基金承受能力因素：即根据统筹 基金的支付能力来决定纳入门诊大病的病种数量[2]。由于上 述4个方面因素相对比较模糊（比如医疗费用达到多少才 算高，治疗周期多长才算长，疾病达到什么程度才算严重， 并没有统一、明确的界定标准），各地对几个因素之间轻重 权衡也不相同，以及各地统筹基金的支撑能力大小不同， 各地具体选择出来的门诊大病病种不尽相同，病种数量多 少也差异较大。有的地方门诊大病高达40~50种，有的地 方则仅有3~5种.
    对于纳入统筹基金支付费用的门诊大病病种，各地均 实行了一套单独而严格的管理办法。首先是实行资格准 入。为每个门诊大病病种制定明确的准入标准，依据这些 准入标准对参保患者是否具备门诊大病资格进行审核与认 定。其次是定点就医。要求门诊大病患者必须选择固定的 就诊医院，只有在选定的医院就医才能报销费用。再次是 限制支付范围。即依据治疗的实际需要，为每个门诊大病 病种确定药品和治疗项目的范围，不在这个范围内的治疗 费用统筹基金不予支付。最后是确定支付标准。即为每个 门诊大病病种确定一个具体的费用支付标准，包括起付线、支付比例和封顶线，通常起付线比较低（300~500元 以内），支付比例相对较高，而封顶线往往比住院的封顶 线低很多.
    1.2门诊大病费用保障 这种保障形式仅仅通过设定一个具体的费用标准（即 起付线，通常比较高，一般在1 000~2 000元之间）界定门 诊大病的范围。凡是参保患者1个年度内实际发生的门诊 医疗费用累计超过这个费用标准，就被视为门诊大病，并 把超过这一费用标准之上的门诊费用纳入统筹基金的支付 范围。确定门诊大病的费用标准一般根据两方面因素：一 是社会平均工资，一般设定为年度社会平均工资的一定比 例（10%或20%）。一方面，1年门诊医疗费用超过这一标 准，对多数个人及其家庭是较重的经济负担，应该给予一 定的保障；另一方面，设置这个相对较高的费用标准，也 能有效防止个人滥用不必要的门诊医疗服务，控制统筹基 金的支出。二是统筹基金的支付能力。用于支付门诊费用 那部分统筹基金必须足以承担支付超出这一费用标准之上 的门诊费用责任.
    这种保障形式对门诊大病的管理相对比较简单。无需 事先确定门诊大病病种范围，也无需甄别患者发生了何种 门诊大病，只需依据事先确定的费用标准，将每个参保患 者超过这一标准之上的所有门诊费用纳入统筹基金的支付 范围，按统一的支付比例支付费用即可。管理中也无需门 诊大病病种保障那样的特殊管理措施（定点就医、特定的 支付范围和支付办法等），只需按照医疗保险对医疗服务的 一般性管理即可.
    2两种门诊大病保障形式的比较 虽然上述两种门诊大病保障形式的目标都是化解个人 门诊疾病风险，但这两种保障形式之间存在多方面的差异.
    下文从公平性、管理效率和基金使用效率等方面来对二者 进行全面的比较.
    2.1保障人群大小不同 门诊大病病种保障有一个明确的门诊大病病种范围，门诊 大病病种是有选择的，且数量有限、范围明确，享受的人群仅 为患有这些门诊大病的患者，享受人群相对较小；而门诊大病 费用保障则没有具体、明确的门诊大病病种范围，只要年度医 疗费用超过规定的费用标准，不论什么病、是否是大病，均属 于门诊大病保障的范围。这种保障方式给予的门诊保障是普遍 性的，所有人均有可能享受，受益人群要大得多.
    2.2保障的公平性程度不同 门诊大病病种保障的公平性稍差。首先，门诊大病病 种的选择过程存在不公平因素。由于选择所依据条件的多 元化以及界定标准的不确定，难免造成选择的偏差，误将 一些风险较小的门诊疾病纳入其中，却把一些风险更大、 更需要保障的门诊大病遗漏在外。其次，就门诊大病整体 来说，纳入保障范围的疾病患者得到了较好的保障，而没 有纳入保障范围的疾病患者则得不到保障，这两类人群之 间存在着巨大的不公平。门诊大病费用保障显得更公平一 些。门诊大病费用保障没有病种和患者人群的选择过程， 所有门诊疾病、所有门诊患者都有可能得到保障，单一的 费用标准面前人人平等.
    2.3管理和控费的难易程度不同 门诊大病病种保障有专门的管理规范，而且涉及的人 群相对较小，管理难度相对较小，也容易有效控制医疗费 用；而门诊大病费用保障则没有专门的管理规范，使得管 理过程中无所依据，难以对医疗机构和患者个人进行有效 的约束和监督，而且涉及的人群庞大，管理难度和控制医 疗费用的难度相对较大.
    2.4对统筹基金使用效率的影响有一定差异 门诊大病病种保障由于选定的病种数量有限，而且每 个病种都有资格准入、定点管理、支付范围和支付标准等 全方位管理规范的约束，可以有效地控制医疗费用，所占 用的统筹基金的比重相对较小，这部分统筹基金的使用效 率也相对较高；而门诊大病费用保障将年度累计门诊费用 超出设定费用标准的部分都纳入统筹基金的支付范围，其 中不仅包括了门诊大病病种的费用，还包括一部分累计进 入的普通门诊小病的费用

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