，所占用的统筹基金比重相对较 高。而且更重要的是，门诊大病费用保障缺乏针对性的管 理规范，门诊费用控制难度大，不合理的门诊医疗费用相 对较多，使得这部分统筹基金的使用效率也相对较低.
    由于门诊大病得不到保障会影响到住院率，不同的门 诊大病保障形式也会对用于支付住院费用的统筹基金的使 用效率产生不同影响。门诊大病费用保障将所有的门诊疾 病都纳入保障范围，患者较少用不必要的住院替代门诊治 疗，因不必要的住院造成的统筹基金浪费就比较少，用于 支付住院费用的统筹基金的使用效率比较高；而门诊大病 病种保障中，由于门诊大病病种范围有限，未纳入门诊大 病病种范围，且费用较高的门诊疾病很可能选择用住院替 代门诊治疗，因不必要的住院造成的统筹基金的浪费相对 较多，用于支付住院费用的统筹基金的使用效率相对较低.
    至于两种保障形式下，总的统筹基金（包括门诊和住院） 的使用效率谁高谁低，还难以一概而论。影响总的基金使 用效率高低的一个关键因素是医疗保险机构的门诊管理水 平，如果门诊大病费用保障的门诊管理水平较高，也能够 有效控制门诊费用的不合理增长，其总的统筹基金使用效 率将比门诊大病病种保障高（表1）.

3选择门诊大病保障形式的影响因素 面对同样的门诊大病保障问题，何以产生两种不同的 政策选择？一项政策选择通常受到政策决策者的价值取向 以及政策实施所依凭的相关条件的约束[3]。就医疗保险机构 及其管理者来说，其价值取向一是化解参保人的疾病风险， 体现社会公平；二是控制医疗费用，提高医疗保险基金的 使用效率。在门诊大病保障的政策选择中，是更多地考虑 公平，还是更倾向于提高效率？医疗保险机构管理者需要 有所权衡和选择。而医疗保险机构管理者的选择受制于其 执行政策时所面临相关条件的约束。关键性的约束因素主 要包括两方面：一是基金资源的约束；二是管理能力的约 束.
    3.1基金资源的约束 有限的医疗保险基金资源与无限的医疗需求是一对矛 盾。门诊大病保障政策的选择同样受到医疗保险基金资源 的约束。医疗保险基金支付能力是各地确定采用何种门诊 大病保障政策的首要因素.
    在统账结合的医疗保险制度下，住院疾病被认定为高 风险疾病，统筹基金的主要责任是支付住院费用。只有在 统筹基金支付住院费用之后仍有余力的情况下才能为门诊 提供一定的保障。统筹基金使用的原则是“先住院、后门 诊”。在医疗保险改革初期，大多数地区的医疗保险基金结 余是相当有限的，没有能力承担普遍性的门诊保障责任， 因此大多划定少数门诊大病病种，给予一定的门诊保障.
    门诊大病病种保障更容易通过控制病种数量来控制统筹基 金用于门诊费用的支出，避免过多占用统筹基金的份额而 影响其支付住院医疗费用的能力。在医疗保险改革过程中， 各地普遍担心统筹基金是否会“出险”。经济实力不强和统 筹基金支付能力较弱的地区更是把控制基金支出与防范基 金风险放在最重要的位置。而这种选择性地确定少数门诊 大病病种的做法能够更有效地保证统筹基金的安全，因此 被大多数地方所采用。在基金支付能力有限的约束条件下， 地方政府政策选择的价值天平更偏向于效率（控制费用） 而不是公平（让更多的人享受门诊保障）。也有少数经济发 达地区，筹资能力强，基金结余较多，或者当地雄厚的财 政能够给予医疗保险基金较多的投入，因而选择门诊大病 费用保障，提供更普遍、更好的门诊保障。在基金支付能 力充裕的条件下，地方政府的价值天平就会更偏向于体现 公平.
    3.2管理能力的约束 我国医疗卫生体制改革相对滞后，医疗机构不合理或 不必要的医疗服务大量存在。因此，医疗保险机构不得不 承担起规范医疗服务行为、控制不合理医疗费用支出的管 理责任[4]。因此，越是管理要求高和管理难度大的医疗保险 政策，越需要管理能力强的医疗保险机构来执行。如前所 述，门诊大病费用保障管理难度大大高于门诊大病病种保 障。因此，门诊大病费用保障比门诊大病病种保障的政策 执行需要更高的医疗保险管理能力的支撑.
    医疗保险的管理能力体现在两个方面：一是管理设备 条件，特别是计算机信息系统（硬件）的优劣，二是管理 人员素质的高低和制定出的管理规范的完善程度（软件）.
    在医疗保险改革之初，全国大多数地方医疗保险管理能力 不高。硬件方面，不少地方没有同时建立信息系统，多数 地方虽建立了信息系统，但设备落后，功能不强；软件方 面，管理人员专业素质普遍不高，管理经验缺乏，也无力 制定出能够有效约束医疗机构的管理规范。能力不强的管 理者通常更愿意选择管理难度较小的政策安排。管理能力 普遍不高，使得大多数地方选择了门诊大病病种保障，使 得管理难度与管理能力更匹配。即使是一些基金承受能力 较强的发达地区，也因为管理能力比较弱的缘故选择了门 诊大病病种保障。在管理能力不足的约束下，医疗保险机 构管理者的价值天平更倾向于效率（费用控制）而非公平.
    当然，也有少数经济发达、医疗保险管理能力也较强的地 区选择了门诊大病费用保障。强大的信息系统、高素质的 管理人员以及有效的管理规范，使得医疗保险机构能够约 束医疗机构，控制医疗费用的不合理增长。另外，一些地 区经过多年的经验积累，医疗保险管理能力日益增强，也 将过去的门诊大病病种保障转变为门诊大病费用保障。在 管理能力较强和基金安全无虞的情况下，医疗保险管理者 的价值天平就会更偏向于体现公平.
    总的来说，门诊大病保障的政策选择受到基金资源和 管理能力两大约束条件的重要影响。两个因素中，基金资 源对门诊大病保障政策选择的影响程度更大。基金资源不 足的地区，无论医疗保险管理能力强弱，基本都选择门诊 大病病种保障；基金资源充足，但管理能力较弱的地区， 仍是选择门诊大病病种保障的几率高；而基金资源充足， 同时医疗保险管理能力也较强的地区，选择门诊大病费用 保障的几率高一些。当然，这种以门诊大病病种保障为主 的格局并不是一成不变的，随着经济的发展，医疗保险基 金承受能力的增强，医疗保险管理能力的大幅度提高，以 及政府对医疗保险应该更大程度地体现公平认识的提高， 地方政府的政策选择将会逐步发生改变，会有越来越多的 地方转而采用公平性更高的门诊大病费用保障政策，为更 多的参保患者提供更全面的门诊费用保障.
    4政策建议 4.1不断提高医疗保险管理水平，拓展门诊大病保障政策 的选择空间 影响门诊大病保障政策选择的两个关键因素中，资源 约束是硬性的。相对于快速增长的医疗需求，基金资源永 远是有限的。而管理能力则弹性很大，有着较大的提升空 间。随着信息系统的普遍建立和功能的完善，管理人员素 质的提高和管理经验的日积月累，管理办法的日渐丰富和完善，医疗保险管理能力在不断提升，医疗保险机构能够 更大程度地约束医疗机构的不合理医疗行为，更大限度地 节约医疗保险基金，腾出更大的基金空间为门诊疾病提供 更好、更公平的费用保障，让更多的地区有条件选择用门 诊大病费用保障替代门诊大病病种保障。而且，良好的管 理能力，也能克服门诊大病费用保障管理难度大及难以控 制费用的缺陷.
    4.2门诊和住院，医疗保险需要统筹考虑 很多门诊大病需长期治疗，长期治疗的费用累计很高， 有的门诊大病的费用负担甚至超过住院，把门诊大病保障 排在满足住院保障之后并不合理，而且也增加了“门诊挤 住院”的几率。因此，应该将门诊大病和住院综合起来考 虑。不应该为了优先保障住院而控制统筹基金的门诊支出 比重，仅仅将很少的门诊大病病种纳入保障范围，或仅仅 给予很低水平的门诊保障待遇。医疗保险机构应当不断提 高门诊大病保障范围（增加门诊大病病种或降低起付线） 和保障水平（提高支付比例和封顶线），充分

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