[本篇论文由5var5VAR论文频道为您收集整理，5VAR论文频道http://paper.5var.com将为您整理更多优秀的免费论文，谢谢您的支持]    【摘　要】随着对嗜铬细胞瘤认识的加深、麻醉方法技术的进步，嗜铬细胞瘤手术越来越安全。嗜铬细胞瘤围手术期易发生严重心血管系统并发症，经充分的术前准备以及正确的术中处理，其可得到有效的预防。本文综合阐述了嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉处理的现行做法以及进展，以期有助于嗜铬细胞瘤麻醉安全性的提高。

    【关键词】嗜铬细胞瘤；麻醉

   嗜铬细胞瘤是一种罕见的神经内分泌肿瘤，其临床表现差异性很大，最常见的有头痛、出汗、心悸和高血压。

    肿瘤阵发性或持续性释放儿茶酚胺于血，作用于肾上腺素能受体，从而引起心血管系统病变以及代谢紊乱。外科手术切除肿瘤是唯一有效的治疗方法。但在麻醉及手术过程中，由于儿茶酚胺的大量释放，可能诱发致命的复杂的心血管系统及其他并发症。故其围手术期正确有效的麻醉处理非常重要，是保证手术顺利成功的关键所在。以下就嗜铬细胞瘤围手术期的麻醉处理的现行做法进行综述。

    1　术前准备

在20世纪中期由于对嗜铬细胞瘤认识不足，术前未进行充分的扩容准备，在麻醉诱导或手术挤压肿瘤时发生严重的高血压危象、心力衰竭，甚至出血性脑卒中，在切除肿瘤后，发生难以控制的低血压，甚至休克；80年代以前手术并发症和死亡率高达13%[1]。随着对嗜铬细胞瘤病理生理认识的不断提高及围手术期麻醉管理方法进步，经过充分有效的术前准备，目前手术并发症和死亡率已接近于0%[2]。嗜铬细胞瘤一经确诊，就应使用药物治疗，使血压、心率及血容量控制在正常范围。

    早在19世纪50年代长效非选择性α肾上腺素受体阻滞剂酚苄明就被广泛地应用于嗜铬细胞瘤病人术前高血压控制[3]，并且至今仍然被采用[4]，酚苄明使用应从小剂量开始（10mg，每天1到2次），然后逐渐加量至症状控制或最终剂量90mg/天，但其心动过速、直立性低血压等副反应明显。由于大多数嗜铬细胞瘤以分泌去甲肾上腺素为主，因此α1肾上腺素受体阻滞为首选的扩容降压药。多沙唑嗪是长效的选择性α1肾上腺素受体阻滞，不影响心率和心排出量，不良反应发生率低于酚苄明；在比较多沙唑嗪和酚苄明术前准备扩容效果时，Prys-Roberts[5]等认为多沙唑嗪（2～16mg/d）最适于以分泌去甲肾上腺素为主的嗜铬细胞瘤；J.William Sparks[6]等报道了一个生理性单心室合并嗜铬细胞瘤病人，术前处理使用多沙唑嗪，在复杂的病理生理情况下，顺利地完成了手术；此类药物还包括哌唑嗪和特拉唑嗪[7]。乌拉地尔是一种具有双从降压机制的药物，可阻断a1肾上腺素受体，使外周血管阻力下降，同时有兴奋中枢5-HT1A受体的作用，降低延髓心血管调节中枢的交感反馈作用，降低心脏前后负荷和平均肺动脉压，改善心搏出量和心输出量，降低肾血管阻力，对心率无明显影响；Tauzin-Fin P[8]等认为，嗜铬细胞瘤病人术前3天以10～15mg/h静脉使用乌拉地尔，可明显降低血浆儿茶酚胺水平，使手术麻醉管理更加安全有效；Jankovic RJ[9]等报道了一例术前3天开始使用乌拉地尔，迅速成功地完成手术的嗜铬细胞瘤病人；Gosse P[10]等比较分析了术前使用高剂量和中剂量乌拉地尔的两组嗜铬细胞瘤病人，在其他手术麻醉条件一致情况下，去甲肾上腺素时间函数曲线面积在高剂量组明显较大，故主张术前更完全地阻滞a1肾上腺素受体。

    但无论应用何种a肾上腺素受体阻滞剂，即使达到最大剂量，都无法达到完全阻断，即完全避免术中发生高血压和快速性心律失常[4]。在使用a肾上腺素受体阻滞剂的同时，常辅助使用β肾上腺素受体阻滞剂，控制心动过速及心律失常，以及阻断中枢β受体降低外周交感神经活性、阻断外周β受体减少去甲肾上腺素释放及扩张血管。只有在α1肾上腺素能受体阻滞剂剂量充足的情况下才可以辅用β肾上腺素受体阻滞剂，否则将因为同时阻断β2受体而诱发严重的高血压危象[11]。对于术前存在心律失常性心动过速的病人，可选用的β肾上腺素受体阻滞剂有：普萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔、艾司洛尔、拉贝洛尔等[12]。对于使用β肾上腺素受体阻滞剂的嗜铬细胞瘤病人，应密切监测其心功能，因为长期暴露在高儿茶酚胺血浆水平下，易引起儿茶酚胺性心肌病[13]。使用β肾上腺素受体阻滞剂亦不能完全避免术中心律失常的发生，Orchard等[14]观察了108例嗜铬细胞瘤病人，95例术前准备同时使用了α及β肾上腺素受体阻滞剂，但其中仍有5例术中发生了心律失常。

    其他可于嗜铬细胞瘤病人术前准备的药物还有钙通道阻滞剂。钙离子可能参与儿茶酚胺释放的调节，因此钙通道阻滞剂通过干扰钙离子的流入而减少瘤组织内儿茶酚胺的释放，此外，还可直接扩张外周小动脉及冠状动脉、降低外周血管阻力、降低血压、增加冠脉血流量，故适于伴有冠心病或儿茶酚胺心肌病的嗜铬细胞瘤病人，或与α、β受体阻滞剂合用进行长期治疗。钙拮抗剂由于其特殊的降压机制，已有人试用于嗜铬细胞瘤术前准备和术中控制高血压[15]。Ulchaker等[1]研究了ll3例嗜铬细胞瘤手术患者资料，认为术前用钙通道阻滞剂抗高血压治疗比酚苄明更安全有效。钙通道阻滞剂的降压作用弱于α肾上腺素能受体阻滞剂，一般作为备用药，但由于其不会使血压正常者产生低血压或直立性低血压[16]，所以在α肾上腺素能受体阻滞剂不良反应严重或儿茶酚胺诱发冠状动脉痉挛等情况下，可应用钙通道阻滞剂。Ulchaker等[1]报道了在113例嗜铬细胞瘤病人中，29例仅用钙通道阻滞剂行术前准备也成功完成手术。Lebuffe等[17]报道了105例嗜铬细胞瘤病人全用钙通道阻滞剂行术前准备，术中血压也能很好控制。

    此外还有儿茶酚胺合成抑制剂，其代表药物为甲基酪氨酸，但一直因其不良反应而饱受争议。口服甲基酪氨酸3天后血浆儿茶酚胺明显减少，但没有完全耗竭[18]。有报道建议其与α肾上腺素能受体阻滞剂合用，可使术中血压更好控制[19]。

    术前补充血容量并适当扩容，也是嗜铬细胞瘤病人术前准备的一项重要内容。嗜铬细胞瘤内大量儿茶酚胺释放造成外周血管的收缩，在应用了α受体阻滞剂以及切除肿瘤后，可引起明显的血容量不足，造成低血压。因此，在术前应用药物控制血压的同时，需以适量的血浆代用品、血浆或全血来补充血容量并适当扩容。同时，在此期间应严密监测心脏功能的变化，以免心脏负担过重而发生心力衰竭。目前临床上常以血细胞比积下降5％并伴有体重的增加作为判断该类病人术前血容量补充满意的参考指标。有关回顾性研究表明，术前补充足够血容量的嗜铬细胞瘤病人，术中并发症发生率及术后血管活性药物用量，有明显降低[20]。

    目前对于嗜铬细胞瘤病人术前准备使用何种药物及使用时机等尚无统一标准。例如应该何时开始使用肾上腺素受体阻滞剂，尚未达成共识，多数研究认为，通常于术前7～14天开始使用，以保证有足够时间控制血压、心率在正常范围，及补充足够的血容量[21-22]。临床上应综合考虑病人各方面因素，制定适当而有效的术前准备方案。尽管目前许多医疗机构开始使用新药物、新方法进行术前准备，但其临床循证医学证据相对较少，多数的医疗机构仍采用经典α肾上腺素受体阻滞剂（如酚苄明）以及辅助使用β受体阻滞剂、钙通道阻滞剂等药物进行术前准备。

    2　麻醉方法

自从瑞士医生Roux于1926年第一次成功完成嗜铬细胞瘤手术后，几乎所有的麻醉方法都被报道过成功用于此手术[23]。麻醉手术可使体内儿茶酚胺类激素水平明显升高，尤其是气管插管、切皮、探查、拔管等伤害性刺激，可导致机体应激反应，引起血流动力学改变[24]。选择合适的麻醉方法、是嗜铬细胞瘤手术麻醉的重要一步，尽管麻醉选择的关键在于麻醉者对此类病人的病理生理的探人了解和技术的熟练掌握。但是手术刨伤可引起机体明显的应激反应，导致包

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