括儿茶酚胺在内的一系列应激素的分泌，严重危及病人围术期的安全，因此，理想的麻醉方法应该能较好地抑制或缓解手术刨伤引起的应激反应。

    硬膜外麻醉可阻断相当部分的交感神经和手术部位的传入神经活动，从而降低交感神经活性及手术刺激引起的一系列应激反应，对维护机体生理功能的调节较为有利[25]。

    硬膜外麻醉明显抑制盆腔和下肢手术应激时的儿荼酚胺的分泌，对胸腹腔手术能否有效地降低儿茶酚胺水平尚有争议，但是Stevens等[26]认为当硬膜外阻滞平面达T1以上时，血浆NE水平就开始下降。尽管如此，临床观察发现，硬膜外麻醉存在术中病人焦虑恐惧等心理应激反应、阻滞不完善、牵引反应和肿瘤切除后低血压发生率高等缺点。因此一般不主张选择硬膜外麻醉。

    静吸复合全身麻醉可弥补硬膜扑麻醉的不足，但全麻诱导插管时及术中的应激反应常较硬膜外麻醉强烈，在嗜铬细胞瘤病人甚至可诱发高血压危象。临床上常通过加大麻醉药剂量、加深麻醉减少这种应激反应的发生，但易致术毕清醒延迟，更主要的是全凭静脉麻醉和单纯吸入麻醉并不能减轻围术期应激激素的分泌。其控制血压升高的作用被认为与加深麻醉所致的心肌抑制有关[27]。所以全身麻醉抑制围术期的刨伤应激反应有其局限性。

    全麻加硬膜外麻醉可以集全麻和硬膜外麻醉的优点，互补不足。全麻加硬膜外麻醉可以加强全麻的镇痛和肌松效果，减少全麻药用量，使清醒拔营的时间握前，还便于术后镇痛，降低术后肺部感染的发生率，更主要的是全麻加硬膜外麻醉能明显减轻单纯全麻诱导插管时的创伤应激反应，抑制血浆儿茶酚胺的浓度升高，从而减少嗜铬细胞瘤病人发生高血压危象的可能性。目前大多数研究表明，全麻加硬膜外麻醉是嗜铬细胞瘤手术较为理想的选择。

    3　术中管理

术中常规监测指标有有创动脉压、中心静脉压及心电图、血氧饱和度、呼末二氧化碳、气道压、体温、尿量、出血量、电解质、血糖等。随着医疗监测手段的进步，新的监测方法如脑电双频普指数（BIS）、心率变异性指数（HRVI）等也开始应用于麻醉管理中。BIS及HRVI更能敏感地反映麻醉深度及机体应激反应情况，有利于术中更有效准确地管理。

    由于嗜铬细胞瘤存在潜在的低血容量，在麻醉开始后应采取高容量液体填充以恢复正常血容量，同时补充麻醉后血管扩张所导致的循环血容量相对不足，将术中肿瘤摘除后发生低血压甚至休克的可能性降到最低。在补液的同时，密切监测中心静脉压及血气，以避免补液过多过快加重心脏负担及影响血氧饱和度。有研究表明，红细胞压积不低于25%时，不仅可以增加组织氧供，从而改善微循环，同时也可避免肺水肿的发生[28]。

    术中常用于扩张血管防止高血压危象的药物有酚妥拉明、硝普钠及硝酸甘油。酚妥拉明为短效α1受体阻滞剂，是嗜铬细胞瘤突发高血压危象的最有效拮抗剂，一般单次静脉注射1mg即可起效；硝普钠及硝酸甘油可直接作用于血管平滑肌，使血管扩张、血压下降，而不影响其他平滑肌及心肌，此两类药物至今仍为嗜铬细胞瘤手术中控制血压的常用药物[29]。此两类药物的用量可根据术中血压情况调整，酚妥拉明常用量为0.5～2.0mg/h持续静脉泵注，硝酸甘油0.3～2.5ug/kg/min，硝普钠0.5～8ug/min。另有报道指出，术中增加瑞芬太尼输注速度（可达3ug/kg/min），可明显防止术中肿瘤操作时儿茶酚胺释放引起的血流动力学变化，减少扩血管药物使用[30]。术中应用扩血管药物控制血压时，常反射地引起心率增快甚至心律失常，此时应辅以β受体阻滞剂治疗。艾司洛尔是一种短效β1受体阻滞剂，半衰期短，具有心脏选择性，与传统β受体阻滞剂相比，应用于嗜铬细胞瘤手术可避免术后停药引起的心肌抑制和低血压。有研究表明使用艾司洛尔不会增加低血压、心动过缓及心肌缺血发生率[31]，故其可适用于并存冠心病的嗜铬细胞瘤病人。

    对于嗜铬细胞瘤，硫酸镁是一种较为理想的药物。早在1989年James就报道过17例使用硫酸镁的嗜铬细胞瘤病人，认为硫酸镁可直接舒张血管、能抗心律失常、能抑制肾上腺髓质释放儿茶酚胺，应提倡使用[32]。Pivalizza报道了1例嗜铬细胞瘤合并冠心病病人，使用硫酸镁及硬膜外麻醉成功地完成手术[33]。嗜铬细胞瘤患者术中应用硫酸镁有利于保持血压稳定，但需警惕硫酸镁可以延长神经肌肉阻滞时间，使术后拔管的时间明显延长，术中需要进行神经肌监测[34]。Golshevsky等报道了1例术中出现急性肺水肿的孕妇，使用硫酸镁控制血压，成功地进行了破宫产手术，术后证实其患有双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，认为在处理术中未诊断的高血压时，应用硫酸镁是很安全有效地[35]。

    此外，嗜铬细胞瘤病人由于高水平儿茶酚胺，可能作用于胰岛B细胞的α受体，抑制胰岛素释放，从而引起糖耐量异常，肿瘤切除后可能会发生低血糖[36]，故需密切监测血糖；若为双侧肾上腺嗜铬细胞瘤，切除肾上腺后还应补充类固醇激素，以防止出现急性肾上腺皮质功能减退导致的顽固性低血压。

    随着现代麻醉学科的进步，如BIS、HRVI等能早期预警患者生命体征变化的检测手段出现，“滴定式给药”等给药系统和方式的改变，形成了快速监测—控制反馈系统；同时引起了麻醉理念的进步：在快速监测—控制反馈系统基础上，将患者各项指标控制在理想状态内；这系列进步应用在嗜铬细胞瘤手术中，使其麻醉变得更加安全有效[37]。随着上述麻醉学科进步以及电脑技术的普及，“闭环反馈自动麻醉系统”开始由理论走向临床。有研究认为使用BIS监测麻醉深度的平衡麻醉，可以有效地避免术中应激反应及术后低血压等[38-39]。所以，由BIS等引导的闭环反馈给药系统可使嗜铬细胞瘤手术麻醉更安全、有效，更有效率[40-41]。

    综上所述，随着医疗技术水平的提高，麻醉学科的进步，嗜铬细胞瘤手术的麻醉向着更安全、更有效、更有效率的方向发展。通过充分的术前准备、合理有效地麻醉处理，使嗜铬细胞瘤病人术后减少血管活性药物用量，早期拔除气管导管，减少重症监护室或麻醉恢复室呼吸循环支持的时间，从而减少患者痛苦及经济负担，使患者及家属获益。相信今后随着各学科进步，嗜铬细胞瘤的手术及麻醉将会更安全有效。

    参考文献

[1]Ulchaker J C，Goldfarb D A，Bravo E L，et a1．Successful outcomesin pheochromocytoma surgery in the modern era．J Urol，1999 Mar，161（3）：764-7．[2]Van Braeckel P，Carlier S，Steelant PJ，Weyne L，Vanfleteren L.

Perioperative management of phaeochromocytoma.Acta AnaesthesiolBelg.2009，60（1）：55-66.

[3]Manger WM，Gifford JW Jr.Phaeochromocytoma：a clinical over-view.In：Swales JD ed.Textbook of Hypertension.Oxford：Black-well Scientific，1994：941－58．[4]Russell WJ，Metcalfe IR，Tonkin AL，Frewin DB.The preopera-tive management of phaeochromocytoma.Anaesth Intens Care 1998（26）：196－200．（上接第27页）[5]Prys-Roberts C，Farndon JR．Eficacy and safety of doxazosinfor perioperative management of patients with pheochromocytoma．World J Surg，2002（26）：1037－1042．[6]J.William Sparks，Christian Seefelder，Robert C.Shamberger，and Francis X.McGowan.The Perioperative Management of a Patientwith Complex Single Ventricle Physiology and Pheochromocytoma.

Anesth Analg 2005；100：972-975.

[7]Nicholson J P Jr，Vaughn E D Jr，Pickering T G，et al.Phaeo-chromocytoma and prazosin.Ann Intern Med，1983（99）：477－479．[8]Tauzin-Fin P，Sesay M，Gosse P，Ballanger P.Effects of peri-operative alpha1 block on haemodynamic control during laparoscopicsurgery for phaeochromocytoma.Br J Anaesth.2

上一页  [1] [2] [3]  下一页