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据《南方日报》报道，因受禽流感等因素影响，曾有媒体声称的年底将举行全国医疗改革试点工作拟明年初展开，卫生部办公厅专家在近日一次媒体交流会上表示，结合“十一五”规划，卫生部的医改方案明确了以基本医疗系统覆盖90%的人群、并为其至少负担一半的医疗费用为整体目标，并确立了我国医疗改革在政策选择上先农村后城市、先急后缓等五个原则（据11月13日《南方日报》报道）。

  看似平淡无奇的官方发言中，蕴含着一个有着历史拐点意义的巨大亮点，医改明确提出“先农村后城市”的改革原则。先农村后城市———这可能是一个让8亿农民热泪盈眶的字眼：这么多年来，无论经济发展还是公共服务，公共政策的制定似乎都对“先城市后农村”的顺序情有独钟，正是在如此改革顺序的推进下，农村经济发展、社会保障、公共服务等等无一不远远落后于城市。

  医疗保障是国民发展之本，改革从全民医保开始进行“先农村后城市”的公共政策转向，如果这个原则在现实中得到体现，不仅新的医改，在示范效应下，整体性的社会公正都值得期待———新理念不可能在真空中、而必须在路径依赖中运行，问题正在于，拿什么保障这一原则的实施？这是否只是缓和矛盾的一个画饼？笔者对此是很悲观的。

  悲观首先是因为，查阅以往的资料可以发现，医疗改革在政策选择上走“先农村后城市”之路，这仅仅是卫生部的一家之见，最起码劳动和社会保障部就持完全相反的态度———9月份该部门医疗保险司官员接受媒体采访时就曾表示：未来几年里，我国的全民医保将按照先城镇后农村的梯次方式推进。两个部门，态度完全相反，我们到底该听谁的？

  政府合作理论告诉我们，一个公共问题的解决，往往是多个部门、机构和政策的共同产出，比如创造再就业机会，是教育部门、劳工市场、社会网络等部门和谐合作的共同结果。同样，解决农村医疗保障，不仅需要卫生部，还需要劳动和社会保障部、农业部等部门的合作。可从现实看，当下的部委间似乎缺乏合作，“先农村后城市”如何不成画饼？

  其次，悲观来自对政绩观的认识。就算卫生部门能撇开其他部委，单独推进“先农村后城市”原则，可必须通过地方政府的具体实施啊———在当下的政绩观下，这种原则能得到推行吗？如今各地为何流行形象工程、政绩工程，正因为官员的乌纱帽捏在上级手中，形象工程能在任期内立竿见影地让上级看到，所以中央拨下来的经费很多都被“劫持”到这些立竿见影的事业中去了，这在教育、救灾经费的挪用中表现得很明显。同样，卫生经费也同样面临着被“劫持”的危险，“先农村后城市”到了地方官那儿很容易变成“先城市后农村”。

  最后一方面的悲观在于：即使“先农村后城市”原则突破重重体制得到了实施，还面临着城市的“揩油”可能。前段时间曾有报道说宁夏某地的农村户口竟然会成为城市人的香饽饽，这是因为当地教育局推出了一项“两免一补”的优惠政策，农村户口的孩子上学均可享受这一政策，最后教育局只能取消“两免一补”政策，真正的农村人就成了牺牲品。城市在既得利益优势下，很容易挤占农村福利，而这种分享又是不可逆的。“先农村后城市”要想不沦为画饼，必须突破这自上而下的三重障碍。