择。可在选择其他手术之前，先行脑室穿刺，降低颅内压。

    脑室穿刺一般选择侧脑室额角。根据情况选择方法：一侧脑室完全铸型者，选择对侧穿刺，以保证引流通畅，降低颅内压未完全铸型者选择出血多的一侧，以更多地引流血肿。最好是采用硬通道引流，以防止凝血块堵塞引流管。

    3．3  微创手术治疗高血压脑出血  近年来，遵循微创手术的原则，我们将立体定向技术、神经内镜技术以及神经导航等应用于治疗高血压性脑出血（HICH），由此成功避免了开颅手术创伤大、手术时间长、出血多等弊端，并取得了较好的疗效。

    3．3．1  神经内镜辅助锁孔手术治疗HICH  属内镜控制下的显微外科（ECM），操作在内镜外进行，骨窗直径1～2.5cm，内镜可提供良好的照明和清晰、放大的图像，使术者清晰观察并清除血肿和止血，且可保留微骨窗开颅的优点，损伤更小，更易于控制深部出血和保护血肿壁，能达到对侧壁出血妥善止血的目的。

    3．3．2  神经内镜治疗高血压脑出血（HICH）  为单纯的神经内镜手术（EN），可结合立体定向和B超定位技术，保证靶点定位准确，避免盲目穿刺可能造成的重要神经和血管损伤，将内镜直接导入血肿中心，手术侵袭性小，时间短，并发症少，在直观下可操作，使吸除血肿能严格控制在血肿中心，不伤及血肿腔壁，并能及时发现出血并止血。当然，内镜也有自身局限性，手术空间术野有限，术中内镜操作通道只通过一种手术器械，不易控制较大出血，对大的血肿处理较困难等。

    3．3．3  立体定向血肿排空术  20世纪70年代，随着CT、MRI先后问世，运用先进定向仪借助CT、MRI引导，能够对靶点直接定位，使立体定向术逐渐应用于治疗HICH。此法可准确地将穿刺针或吸引管置于血肿中心，除单纯抽吸，还可利用超声外科吸引器、阿基米德钻、高压冲洗等将血凝块破碎后再吸除。

    3．3．4  神经导航辅助微创手术治疗HICH  随着神经导航技术的广泛开展，运用神经导航辅助微创手术治疗HICH已取得了较好的疗效。与传统立体定向相比，其特点为：（1）无需安装头架，可减少对患者的搬动，节省手术时间；（2）将不可视靶点变为可视靶点，操作简便，血肿定位准确，可以最大限度地减少医源性损伤。因此，理论上可以明显改善预后，但实际临床疗效如何仍需进一步研究。

　　 4  手术适应证和时机

    一般认为，手术适应证为：（1）小脑出血，血肿直径>3cm；（2）伴有其他病变的继发性脑出血，如动脉瘤、动静脉畸形；（3）年轻患者；（4）体积较大的血肿。

    目前大多数学者都倾向于早期手术，特别是对有急性颅内压增高、脑疝危险的患者，早期手术无疑具有抢救性质。面对一般状况比较稳定者，则可观察后再行手术治疗。5  小结

    目前关于外科手术，在治疗高血压脑出血中的作用，仍存在争议，对剔除CT时代之前的随机对照研究进行汇总分析后，显示手术干预有改善转归的趋势，但差异无显著性。因此，仍然需要临床试验研究进一步证明外科手术在治疗脑内血肿（ICH）中的效果。另外，包括精确定位最小牵拉脑组织，现为放大病灶和良好止血在内的显微外科技术和微创理念在总体上能提高神经外科手术的转归，因此将显微和微创外科治疗的原则不断运用到HICH上来，相信会使手术效果不断提高。

 

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