38.18±5.89u／L，II型者最低，为32.65±9.34u／L；WLL后，DD基因型者血清ACE浓度最高，为29.55±7.61u／L，ID型者次之，为28.88±11.58u／L，II型者最低，为24.26±5.68u／L。II型血清ACE浓度与ID型及DD型相比较，差异有显著性（P＜0.01），ID型与DD型血清ACE浓度比较，差异无显著（P＞0.05）；△ACE以ID型者最明显，为14.28±10.66 u／L，DD型者次之，为9.45±6.43 u／L，II型者变化最小，为7.87±5.87 u／L，差异有显著性（P＜0.01），见表2。 表2  不同ACE基因型尘肺患者肺灌洗前后血清ACE浓度变化比较  （u/L，x±s）注：与WLL前比较**P＜0.01；与Ⅱ组比较△△P＜0.01，##P＜0.01，#P＜0.05    2.4  WLL后血清ACE浓度与术前比较  WLL后血清ACE浓度为26.74±8.71 u/L，较术前明显降低（P＜0.01）。        3  讨论        ACE的主要作用是催化血管紧张素Ⅰ转变为血管紧张素Ⅱ（AgⅡ），后者具有强烈收缩血管及刺激醛固酮分泌，灭活缓激肽的作用，在调节血管张力和血管平滑肌的增生中起作用。人类ACE基因第16内含子中有一段287碱基对（base pair，bp）的插入（insertion，I）和缺失（delection，D）多态性，组成II、ID、DD三种基因型。我国汉族人群ACE基因多态性的分布特征，D等位基因频率明显低于I等位基因频率［6，7］。本研究显示尘肺患者ACE基因型频率及等位基因频率与正常人群一致，均以II型最高，ID型次之，DD型最低，证明尘肺发病无ACE基因易感性而与环境因素有关。        血清ACE水平是由遗传决定的，ACE基因中携带D等位基者，血浆ACE浓度较高，且DD基因型血浆ACE浓度为II型的两倍，ID则介于两者之间［8，9］。本结果显示，尘肺患者I／D基因型血清ACE浓度最高，DD型次之，II型最低，与文献报道不一致。正常人群在环境因素不变的条件下，等位基因对ACE浓度起决定作用，但在病理条件（SiO2刺激）下，慢性炎性刺激对ACE浓度起主要调控作用，基因的作用变得微小，导致与正常人群不同基因型对ACE的作用结果。        1975年，Lieberman J［10］首先报道了结节病患者血清ACE活性增高，1996年，Arbustini E［11］等对61例结节患者和80例健康对照组的ACE基因进行研究，发现结节病II基因型的血清ACE水平最低，而DD型则显示最高。近年陆续有有关尘肺患者与血清ACE浓度关系的研究，Gronhagen-Riska等［12］报道矽肺患者血清ACE增高，国内学者也有相同看法。张缪佳等［13］对78例尘肺患者及24名健康对照者血清ACE活性进行了对比分析，发现尘肺患者ACE活性明显高于对照组。本研究亦显示尘肺患者血清ACE浓度明显高于对照组。尘肺血清ACE浓度增高的原因：（1）尘肺患者肺功能损害，慢性缺氧，肺血管内皮损伤，代偿性刺激血管平滑肌细胞合成ACE增多，（2）与AM ACE活性增强及肺内AM数量增多密切相关［14］。（3）ACE是由肺毛细血管内皮细胞产生并直接进入肺循环中，抗原抗体复合物刺激肺血管内皮细胞可使细胞损伤导致ACE逸出，同时也刺激肺血管内皮的增生［15］。（4）矽尘对PAM的毒性作用使其崩解死亡，崩解产生的H因子，即缓激肽和激肽刺激肺血管内皮细胞产生ACE。由于SiO2等粉尘的长期刺激，产生粉尘性或巨噬细胞性肺泡炎，进而形成肺间质纤维化，长期慢性的炎症刺激，使血清ACE水平增加，体内高水平ACE，可诱导肺内AgⅡ及醛固酮产生增多，AgⅡ不但能引起血管收缩的活性肽增加，也能引起支气管痉挛，气道平滑肌及肺血管收缩，促进微血管渗漏和气道内炎症反应，导致气道高反应，血管阻力增加而形成高血压、COPD、肺心病等病变，最后因呼衰、心衰而危及生命；同时AgⅡ可促使细胞因子PDGF-A、TGF-β、bFGF的mRNA基因表达增强［2］，促进胶原合成，促使肺纤维化形成。        WLL治疗机制是针对尘肺病理过程的肺泡炎阶段，它清除大量PAM后，对其毒性减弱，PAM功能恢复；同时清除大量SiO2粉尘，对肺部的炎性刺激作用减弱，使血清ACE浓度下降，血管紧张素Ⅱ及醛固酮分泌减少，从而使具有促成纤维细胞增殖的细胞因子（PDGF-A、TGF-β等）生成减少，可阻止或延缓肺纤维化的形成，尚可改善症状，恢复肺功能，降低心脑血管并发症，提高患者生活质量。WLL后基因调控作用恢复，ACE基因与血清ACE浓度关系恢复到正常人群的分布状态，以DD型血清ACE浓度最高，且不同基因型血清ACE浓度变化程度以WLL前ACE浓度最高的ID型下降最明显，进一步证明尘肺患者环境因素对ACE浓度影响的主导地位。WLL清除了大量粉尘及吞尘PAM，去除了病理因素的作用，降低了促使纤维化的细胞因子的生成，从基因水平进一步佐证了WLL治疗尘肺病的有效性。        本研究样本数尚小，观察时间短，尚需进行远期疗效的随访观察。 【参考文献】    1  陈志远，张志浩，车审言.大容量全肺灌洗术医疗护理常规及操作规程.北京： 北京科技出版社，2004，26.    2  木宏实.动脉硬化：细胞分子生物学ゐろ病态治疗.1994，5：45.    3  Song L，Wang D，Cui X，et al.Kinetic alterations of angiotensin-Ⅱ and nitric oxide in radiation pulmonary fibrosis.J Envuron Pathol Toxicol Oncol，1998，17（2）：141-150.    4  Rigat B，Hubert C，Corvol P，et al.PCR detection of the insertion/deletion polymorphism of the human angiotensin converting enzyme gene（DCP1）（dipeptidyl carboxypeptidase 1）.Nucleic Acids Res，1992，20：1433．    5  谈光新，梁云鹏，汪椿枯，等. 双肺同期大容量灌洗治疗煤工尘肺的临床研究.中国疗养医学，1998，7（4）：22-26．    6  刘志红，陈朝红，关天俊，等.南方汉族人群中血管紧张素转换酶基因多态性的分布特征.中华医学杂志，1996，76（10）：778-779.    7  王健军，潘颖，孙林，等.血管紧张素转换酶基因多态性与Ⅱ型糖尿病肾病.首都医科大学学报，1999，20（3）：174-177.    8   Nakaik，Itoh C，Miura Y，et al.Deletion polymorphism of the angiotensin I-converting enzyme gene is associated with serum ACEconcentration and increased risk for CAD in the Japanese.Circulation，1994，90：2199.    9  Tiret L，Rigat，Visvikis S，et al.Evidence from combined segregation and linkage analysis that a variant of the angiotensin I-converting enzyme （ACE）gene controls plasma a ACE levels.Am J Hum Gene，1992，51：197.    10  Lieberman J. Elevation of serum angiotensin-converting-enzyme （ACE）level in sarcoidosis.Am J med.1975，59：365-372.    11  Arbustini E，Grasso M，Leo G，et al.Polymorphism of angiotensin-converting enzyme gene in sarcoidois.Am J Respir Crit Care Med，1996，153（2）：851-854.    12  Gronhagen Riskac. Angiotensin converting enzyme and Iysozynl in silicosis and abestosis . Scand J Respir Dis，1978，59：288.    13  张缪佳.尘肺患者血清ACE活性.南京医学院学报，1989，9（2）：109.    14  Hinman Lui .Angiotensin Convertase activities of cigarette smoking and sarcoidosis. Science，1979，205：202.    15  Kumar Ashtosh .Diagnosis vale of serum angiotensin converting enzyme activity in lung disease.Thorax，1978，31：552.

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