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　　最近，国务院发展研究中心课题组的一份研究报告宣称，中国医疗卫生体制改革基本不成功，医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下。这个观察至少符合很多人的直觉，因此回应者众，在媒体和网络上多有「义愤填膺」的声援。但是上述课题报告开出的药方却有些头痛医脚，本末倒置。

　　更有观点认为中国卫生系统已经患上了「美国病」，这无异于给浮肿病人开起减肥药来了。他们哪里知道「美国病」如果存在「不公平」，在美国也不是对穷人「不公平」，而是对富人「不公平」，因为美国富人承担了较多的社会保障税费，而穷人往往倾向于滥用这种社会保障，甚至可能造成「卫生投入的宏观效率低下」。美国的公立医院系统也主要是二战以后建成的，如果最近几十年出现「美国病」，则更可能与公立医院有关，而不能简单归咎于私立医院。其实美国民主政治下，各政党竞相取悦于多数选民，才造成公共卫生开支的不断膨胀，不仅损害了经济效率，也可能造成新的「不公平」。这与中国的情况，恐怕是相差十万八千里。

　　又有人将「美国病」定义为「市场化」，并且「批评」说，市场主导的结果是，医疗服务愈来愈好，但医疗价格也愈来愈高。可是这又有甚么奇怪呢？按质论价、优质优价本来是一个朴素的道理。这句话的另一面，逻辑上岂不就意味著，市场上基本的医疗服务将趋于低廉的价格呢。

　　无论促进市场化也好、反对市场化也罢，市场本身已经是客观的存在。反对市场化其实是反对市场的竞争化。须知反对「市场主导」的结果只会是，医疗价格愈来愈高，而医疗服务却可能愈来愈糟。

　　还有人说，中国人均GDP才1000美元，而美国人均年医疗费用为5000美元左右，许多发达国家也无法达到这个财力，更何况中国。这固然是事实，但决不能成为政府包办的理由。恰恰因为国家财力不足，才要更加发挥民间和市场的潜力。

一　医疗服务并非公共品，公共品也未必要由政府自行生产

　　必须不客气地指出，国务院发展研究中心的课题报告在理论起点上就犯了一个基本错误──报告主笔人葛延风先生接受中国青年报采访时说：「与一般消费品不同，大部分的医疗卫生服务具有公共品或准公共品性质」。

　　但是，经济学上的公共品是按照「非竞争性」与「非排他性」严格定义的。所谓「非竞争性」是指一旦产品或劳务被生产或提供出来，在边际意义上增加消费所带来的边际成本为零，例如经济学家通常列举的灯塔、国防等产品和服务便是。「非排他性」则指一旦公共品被提供出来，便难以排除任何其他人消费这一产品。因此医疗服务并不是「公共品」，甚至连「准公共品」也算不上。医院每增加一个患者、患者每增加一个疗程，都会带来相应的成本。医生的时间、医院的空间更是有限的，张三的病床不能同时被李四占用。显然葛延风先生混淆了医疗服务与公共卫生（如防疫体系）的区别。

　　经济理论与实践一再证明，私人品由市场配置是最优化的选择。公共品意味著按照边际成本定价的一般市场规则在此失效，公共品消费上的「搭便车」造成其市场供给必然不足，因此需要政府来提供公共品，同时通过强制税收来补偿公共品的成本。但是，政府「提供」公共品，未必要由政府自行「生产」。号称「世界民营化大师」的美国学者萨瓦斯教授就主张：「服务的生产者直接组织生产，或者直接向消费者提供服务」，而「服务安排者（亦称服务提供者）指派生产者给消费者，指派消费者给生产者，或选择服务的生产者」。例如政府有责任提供国防安全，但具体国防物资的生产却可以通过政府采购交给私营公司去做，这在欧美国家已屡见不鲜，有的国家甚至还有雇佣军团。公共品的「提供」和「生产」相互区分的理论极为重要，「它是整个民营化概念的核心，是政府角色界定的基础」。1

二　警惕垄断与民粹的合流

　　其实，在今年以来相继举行的医院与医药企业峰会、民营医院管理年会以及上海中外医院CEO峰会上，医疗体制改革、特别是民办医院和非营利医院的定位问题已经一再引起热烈讨论。由于多年来有关医疗市场化的主张往往不知所云，一些反对的意见也未免无的放矢，替代的思路更可能是南辕北辙。某些主管部门的人士以公益或非营利为由反对其所理解的「市场化」，又以反对市场化为由反对其所理解的「产权改革」或非国有化。既反对市场化、又反对非国有化的结果，是继续维持「国有」医院的特殊垄断地位，更为财政投入乃至社保定点上的歧视性政策提供了依据。

　　本文作者曾经一再指出中国寡头化与民粹化的双重危险，而在医改问题上，弱势阶层缺医少药的局面以及由此造成的社会不满，恰恰又形成了寡头垄断利益与大众民粹情绪在现阶段的奇异合流，足以使得任何积极的改革胎死腹中。这是尤其需要警惕的。

　　医疗卫生体制改革事关经济社会发展全局，不能单纯孤立地从行业本位的观点出发，因此需要政府综合部门的强力介入以及公众的广泛参与。但是普遍存在的民粹情绪虽然事出有因，却于事无补，甚至会适得其反。这就要求我们在基础的概念上，大有一一澄清的必要。

三　市场化不等于暴利化

　　暴利并非市场化所致，服务低劣和短缺更不是市场化的必然。恰恰相反，持续性存在的暴利、服务低劣和短缺只会是垄断的结果。这几乎是一条屡试不爽的铁律：不同地区和行业的改革经验反复证明，愈是市场化的领域，就愈是能够适应社会需求，也愈是在长期上趋于社会平均利润。对照医疗体制改革一波三折的现实，可想而知我们真正需要反对的是甚么。

　　市场本身的存在就是最大的社会福利。只要市场充分开放竞争，则营利性医院的价格并不会超出合理水准。如果市场没有开放竞争，哪怕是非营利医院，其软预算约束下的「成本」也必将失去控制。既然饮食行业乃至药品行业几乎都是营利性企业为主，则医疗行业出现一些营利性企业也不足为惧。当然，医疗服务的品质技术监督需要加强，这一点对于营利性医院抑或非营利医院、国有医院抑或民办医院都是不可偏废的。

　　促进市场化则是促进市场的竞争化。市场上的博弈表面上发生在买方与卖方之间，真正的竞争则在主要发生在买方与买方之间、卖方与卖方之间。具体到医疗市场的竞争，这就包括医院与医院的竞争、患者与患者的竞争。医院与医院之间的竞争固然较为明显，而患者与患者之间的竞争虽然不太明显，却使得穷人可能看不起病。但是患者竞争所导致的这种社会后果，不应归咎于医院竞争。恰恰相反，如果缺乏医院竞争，患者包括穷人患者的地位将更为不利。

　　当前医疗服务市场上出现的「看病贵」、「看病难」等现象，根源并不在于初露头角的市场化因素，而恰恰在于市场的垄断。过去我们的「吃粮难」、「买菜难」种种，不是都通过市场化迎刃而解了吗？人民缺医少药绝不能成为医疗垄断的理由，经济的理论与实践一再证明，恰恰是垄断导致短缺，而短缺又不断为强化垄断提供口实，造成恶性循环。

四　非国有化不等于私有化

　　国外通常所谓的私立医院并非私有企业，而是非营利组织。私立医院之于「出资人」不存在所有权（Ownership）问题，而莫如说是一种捐助（Sponsorship）和信托（Trusteeship）关系。这种私立医院与私有企业的差别，也许要比私有企业与国有企业的差别还要大。

　　汉斯曼（Hansmann）曾以「合约失灵」解释非营利组织特别是非营利医院产生的原因。如果生产者与消费者、特别如医院与患者之间存在「资讯不对称」，非营利组织因为具有不分配盈余的特性，相对比较容易受到信赖。

　　上述「合约失灵」只是一种理论上的解释，现实中西方民间医院多以非营利医院为主，则是漫长的社会历史过程加以选择的结果，足

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