们，所有医师共同出资设立备用基金，用于分担某医师根据法院判决赔付患者的医疗损害赔偿。

3，控制诉讼频度
这项改革措施是为了遏制医疗事故案件的数量：
（1），70年代，许多州取消了诉讼时效的“发现规则”，从诉讼时效上控制患者的诉讼。
（2），一些州为律师代理费设限，减少律师参与诉讼的物质动力。
（3），一些州成立诉前审查委员会，对医疗纠纷案件进行实体审查，防止患者滥用诉权。
（4），一些州开始把医疗事故案件交由医疗仲裁处理。

4，控制诉讼赔偿
这项改革措施是为了限制赔偿数额：
（1），各州对医疗诉讼赔偿最高数额做出限制性规定，即限额赔偿。
（2），取消医疗机构和医师或其他共同被告承担连带责任的法律规定，各负其责。
（3），一些州取消了患者可以获得多重赔偿的规则，判决前患者需要向陪审团明示其已经得到的其他赔偿。判决严格遵循实际损失赔偿原则。
（4），为减轻保险公司的支付压力，一些州允许保险公司分期支付，不再强性要求一次性付款。

5，增加胜诉难度
这项改革措施目的是增加患者的胜诉难度：
（1），一些州修改了知情同意法律，允许陪审团决定患者需要多少信息。
（2），许多州修改了医疗注意义务的标准要求，减轻医务人员的压力。
（3），一些州修改了举证责任原则，要求患方必须举证证明医方存在过错，而不仅仅证明医疗行为和损害结果存在。

实践证明，上述改革不能有效解决当前危机和防止未来危机，许多采取侵权法律改革的州在80年代再度发生了危机，而且目前又在经历第三次危机，这主要是由于：
1，各州修改侵权法律有违法宪法之嫌疑，受到法院的强力挑战，其效果大打折扣。
2，修改侵权法不能降低医疗责任保险费率，也不能干预保险公司的商业规则，保险公司追求的永远是“利益第一”。
3，医疗事故危机涉及医疗行业和保险行业的场结构问题，侵权法律改革无法触及这些方面的问题。

虽然前述侵权法律改革不尽如意，但其中限额赔偿、实际赔偿和限制诉讼时效等措施确实对降低赔偿数额和医疗保险费产生了影响。

（二），医疗纠纷法律制度改革的最新进展
为成功解决新一轮的医疗纠纷危机，美国各州的决策者们正在总结过去的经验教训，加大医疗、法律和保险三方面的法律制度的改革力度，探索一套系统广泛、协调一致、相辅相成的改革措施，

1，医疗体制改革
（1），加强“许可证审批委员会”的监督职能
“许可证审批委员会”业已存在，改革的重点是促进其发挥最大作用。
①缩短对投诉的调查结案时间。
②依法吊销违法行医者或造成严重医疗事故的单位或个人执业许可证。
③通报公示受到处分的医疗机构和医师。
④要求医师主动报告遭受的行政处分、民事判决或刑事指控。

（2），建立“风险管理和患者安全”机制
此机制旨在预防、鉴定、评估和解决医疗错误。
①实施诊疗行为时，患者安全为首要原则。
②医生出现医疗错误，必须马上报告。

（3），患者教育和医学知识普及
①50％以上的患者不能理解医学知识，并对医疗信息不能做出正确反应，这是发生医疗纠纷的重要原因之一。
②患者教育和医学知识普及，缩小医患之间的知识差距和认知差距。
③通俗易懂的医疗信息帮助患者了解其所患疾病、医疗标准和医疗服务状况。
④方式可以多样：公告、讲座、宣传手册或咨询等。

2，法律规定改革
（1），医疗机构责任制
按照美国现行法律，患者可以就同一事实和理由同时起诉医师和医院。“医疗机构责任制”就是规定发生医疗纠纷时患者只能起诉医院，而不能起诉医师本人，减轻医疗纠纷案件对医师正常业务的影响，加大医疗机构的管理责任。

（2），简易审判程序
经原被告同意，法官可以适用简易审判程序，帮助原被告双方评估各自的胜算，鼓励双方庭外和解或者协商一个赔偿范围。

（3），医疗法庭
医疗法庭由专门审理医疗纠纷案件的法官主持，法官通过积累相关知识、经验和技巧，加快医疗纠纷案件的审理。

（4），医疗纪律委员会
1998年，美国医学协会建议设立“医疗纪律委员会”，审查确定医疗过错，解决医疗纠纷。
审查分三步：听证前审查、正式听证和复议。没有根据的“无谓之诉”在听证前就被排除，其他案件进入正式听证程序。委员会的决定可以上诉到联邦纪律委员会。

（5），代替性医疗事故解决机制
美国处理医疗事故的传统方式是法律诉讼，但诉讼耗时费力、效率不高。为了加快解决纠纷，降低费用，避免法律诉讼，有必要选择代替性医疗事故解决机制，即医疗调解和医疗仲裁等非诉讼解决途径。与医疗诉讼相比，医疗仲裁具有高度专业、节省时间、费用较低、医患双方容易接受等优点。

（6），限额赔偿
按照侵权法，医疗损害赔偿一般包括三部分：经济性损失赔偿、非经济性损失赔偿和惩罚性赔偿。以往诉讼中，患者要求赔偿的数额主观随意性很大，不利于医疗纠纷的真正解决；同时如果判决赔偿数目过大，必然加重保险公司的财务负担，促进恶性循环的形成和发展，因此有必要对非经济性损失赔偿和惩罚性赔偿进行最高数额限制。

（7），建立无过错责任赔偿机制
美国医疗纠纷解决不力，与传统侵权法的“过错责任”赔偿原则有关。近年来美国采用无过错责任赔偿处理医疗纠纷的步伐逐渐加快，司法实践中出现了“可快速赔偿医疗事件”和“指定性可赔偿医疗事件”等法律概念，一些特定的医疗损害无需证明过错存在就可得到赔偿。在弗吉尼亚州和佛罗里达州已经选择性采用无过错责任赔偿处理医疗纠纷，但仅限于与分娩有关的新生儿神经损伤和因接种疫苗导致的医疗损害。

3，保险制度改革
（1），保险费管理
保监会应当制定“保费变动”政策，对保险费的大幅提高进行审查和批准。不经批准，任何保险公司不得擅自提高保险费。

（2），患者自购保险
患者为自己可能遭受的医疗损害购买保险，不再局限受益于医师购买的保险；发生医疗事故时，患者可以选择一揽子赔偿方式。

（3），经验费率制
经验费率制要求根据医师个人的行医记录和事故记录确定保险费。

（4），无过错医疗保险
最根本的改革是将传统的“过错保险”变成“无过错保险”。此保险对特定医疗损害实行定额赔偿，不以医疗过错为基础，保证每个遭受医疗损害的患者都能得到合理赔偿。

总而言之，任何改革措施都不可能是万全之策，还需要在实践中验证和完善。面对新的医疗事故危机及其引发的各种社会矛盾，美国决策者们无论是改革医疗体制，还是改革法律政策和保险制度，都需要深入研究、权衡利弊。

当然，美国医疗事故危机与改革的经验和教训，对我们具有积极借鉴作用，有助于我们正确认识我国医疗法律制度的优缺点，也有助于我们扬长避短，更有效地处理医疗纠纷民事案件。


参考：
1，Kenneth E. Thorpe “Medical Malpractice in Crisis: Health Care Policy Options,” Washington, D.C., 3 March 2003.
2，Clark C. Havighurst, Health Care Law and Policy, Foundation Press 1998
3，www.csg.org/.../ Taylor+Med+Malpractice+ppt.ppt