了HAR损伤进程［9］。 　　3.2　发生HAR的影响因素　目前认为HAR是由于受者预致敏所形成，即受者体内已有抗供者的移植物抗体存在［10,11］。本组64例HAR多数有其诱因：(1)移植前40例患者接受过输血；(2) 25例女性患者均有妊娠史；(3)26例再次移植，2例3次移植；(4)服用人参、西洋参、中药及各种营养剂,如蜂王浆、红桃K等。经过进一步统计，作者发现64例HAR患者大约21例患者有半年内服用人参、西洋参史，12例患者有半年内服用中药史，6例患者有明确的服用各种营养剂史，总体达39例，占60.94％。 　　3.3　HAR的临床分型探讨　经典的学说认为，HAR是移植物在血液循环恢复后几分钟或数小时、也可在24～48 h内发生的不可逆性体液排斥反应。较常见的是手术台上。另外一种即是Kahan称为的延迟HAR，不在血供开放后即刻发生，而出现在移植后24～48 h 。据回顾分析的64例HAR的临床表现，作者提出将HAR分为Ⅰ，Ⅱ，Ⅲ型，其中Ⅱ型又分为两个亚型。Ⅰ型HAR：即刻HAR，一般都在移植肾恢复血流后10～45 min发生。Ⅱ型HAR：延迟HAR，不在血供开放后即刻发生，多数发生在移植术后24 h之内。Ⅱ甲亚型HAR：患者可出现移植肾区剧烈疼痛，并伴有高热、寒战，血压升高或下降及大量血性渗出。迫使移植医生再进入手术室将移植肾摘除。并在术中可见移植肾肿胀明显，呈暗黑色，移植肾周围可见大量血性渗出，大量血块。部分可见移植肾破裂，血压下降。有趣的是将移植肾摘除后，其血性渗出即刻消失。Ⅱ乙亚型HAR：患者表现为尿量突然锐减甚至无尿；可出现明显的肉眼血尿并逐渐无尿；但无移植肾区剧烈疼痛；无高热、寒战、血压升高等。彩色多普勒超声检查常提示移植肾血管栓塞，无血流，或移植肾萎缩。有2例患者再次移植后出现不可逆性“加速性”排斥反应，作者将这种临床表现归为Ⅲ型HAR。 　　3.4　HAR反应的临床对策 　　3.4.1　临床预防　除术前行ABO和HLA配型外，应常规行淋巴细胞毒性试验，此试验可检测出受者体内预存抗体，从而使绝大多数患者避免发生HAR。通过行PRA检测和随机淋巴细胞毒性试验(CDC)，可预测肾移植受者体内HLA抗体水平及致敏状态。我院自1998年2月起采用术前检测PRA来筛除高敏患者，至今近250例次肾移植均未发生HAR。但如何使PRA阳性的高敏患者肾移植获得成功是今后面临的重大课题。最近人们探索应用良好的HLA配型来改善高敏患者的移植效果，虽然疗效目前尚不尽如人意，却是一条值得重视的途径。 　　3.4.2　再次移植的时机及成功的机制　HAR治疗迄今仍无良策，一旦发生应尽早切除移植肾。近年我们对15例HAR患者采取近期再次移植，10例成功，效果满意，改变了已往认为HAR不宜再次移植，若要再次移植，需在切肾半年后进行的观点，而且近期移植的成功率明显高于等待半年至2年的患者。至于有关HAR后近期内再次移植获成功的可能机制，作者提出两个假说：(1)抗体中和假说。移植肾作为免疫的靶器官，在发生HAR后大量机体预存抗体被中和，在一定的时间内造成机体内预存抗体减少或封闭，出现可能的免疫屏蔽状态，或休眠状态，从而使得再次移植获得成功。而HAR后近期内再次移植还是发生HAR，作者认为是由于患者机体内预存抗体非常多，而被移植肾中和的预存抗体可能只占一小部分，因此造成再次移植的失败。至于HAR后等待半年至2年的患者再次移植的成功率低于近期内再次移植，可能系前一次HAR造成机体内预存抗体减少或封闭而呈免疫屏蔽状态或休眠状态，经过一定的时间预存抗体重新被激活。(2)供受者的HLAⅠ，Ⅱ类抗体高敏状态逃避学说。从移植免疫学角度考虑，选择HLA配型理想的供受者是提高长期存活率的关键。应用良好的HLA配型来改善PRA阳性的高敏患者的移植效果的探索也获得了一定的进展。肖露露等［12］为探讨PRA对肾移植的独立影响，对9例移植受者术后PRA及其与HAR和预后进行关联调查，发现术后PRA明显升高，接受供肾HLA配合≤3个抗原的受者升值均＞34％，8/9例发生HAR和移植肾无功能，2/9例死于排斥反应；接受供肾HLA配合5个的1例受者PRA升值15％，无排斥反应，说明HLA配合差的移植和输血均可导致高PRA，但前者PRA高幅＞34％。研究提示，PRA作为HLA体液免疫性抗体诱导移植物HAR，术后PRA检测有助于早期识别严重的排斥反应。HAR后近期内再次移植的成功是因为供受者避开了HLAⅠ，Ⅱ类高敏抗体，从而逃逸了免疫系统的致敏诱导的严重的排斥反应。上述两个学说，还需要在今后的临床工作和研究中得到进一步的验证。 　参考文献 　　1　朱有华，贺宗理，闵志廉，等. 肾移植超急性排异12例临床分析［J］.第二军医大学学报，1989, 10(3):237 　　2　于立新，徐　健，白喜文，等.移植肾超急性排斥反应临床探讨［J］. 临床泌尿外科杂志，1995，10(2):71 　　3　刘　龙，黎鉴泉，向　军. 肾移植超急性排斥反应13例次分析［J］.临床泌尿外科杂志，1997，12(2):73 　　4　贺金传，隆盖善，孙福禄，等.先后移植同一供体的两个肾脏一例报告［J］.中华器官移植杂志，1993,14(2):58 　　5　郑克立，丘少鹏，梅　骅. 尸体供肾体外循环试验［J］.中华器官移植杂志，1993，14(2):68 　　6　肖露露，张　升，叶　欣，等. 良好的HLA配型改善高敏病人的移植效果［J］.中华肾脏病杂志，1996, 12(6):389 　　7　于立新，付绍杰，肖露露，等. 良好的HLA配型可改善群体反应性抗体高的受者肾移植的效果［J］.中华器官移植杂志，1999，20(3):136 　　8　Siegel I,Liu TL,Gleicher N. The red cell immune system［J］. Lancet,1981，2(8246)：556 　　9　郑军华，李玉莉，闵志廉，等. 肾移植排斥反应155例的临床病理学研究［J］.解放军医学杂志，1997，22(5):344 　　10 罗永礼. 肾移植排斥反应的防治. 见:夏穗生主编，器官移植学［M］.上海：上海科学技术出版社，1995.143～147 　　11 陈　实. 排斥反应与免疫抑制. 见:夏穗生主编，器官移植学［M］.上海：上海科学技术出版社，1995.57～63 　　12 肖露露，马琳雅，叶　欣，等. 肾移植术后受者高PRA介导超急性排斥反应［J］.第一军医大学学报，1998，18(4):290

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