病变程度。        开胸或外科手术时肺组织活检可供导管检查结果对比研究，外科手术前肺组织活检可作为术前手术适应证的参考，手术时肺组织活检快速冷冻切片以评价肺血管床病变程度，但其方法与应用价值尚在研究中。        4   讨论        上述各种方法均可用于评价肺血管病变的程度。总体而言，心导管检查适于用评价整个肺血管床的功能特点；肺组织活检可以观察肺小动脉的形态学及结构上的变化；肺小动脉楔入造影可以显示血管内血流的变化、管腔直径的改变，以及周围肺小动脉灌注的异常。         在临床实践中，临床医生主要是根据其临床经验和自己的判断来决定治疗方案的。在分析一个先天性心脏病并PH病例的治疗风险时，通常从以下3个方面来具体分析［19］。首先通过心导管检查，以测定全肺阻力。在左向右分流性先天性心脏病时，全肺阻力是反应肺小血管病变严重程度的最重要参数。当全肺阻力≤6～8 WU.m2 时，特别是对扩血管试验（吸氧试验、前列腺素E、一氧化氮）有敏感的反应时，提示肺血管病变是可逆性的，适合行手术或介入治疗。这样的病例通常没有必要再进行肺小动脉楔入造影或者肺组织活检。当全肺阻力＞8WU.m2 ，对扩血管试验没有反应；并且肺小动脉楔入造影也提示为不可逆性肺血管病变，此时如果行肺组织活检，其主要的目的在于证实病变性质而不是明确诊断。在某些病例，心导管及肺动脉楔入造影结论是模棱两可的，或者与临床表现存在不符之处，这时可以考虑行外科手术做肺组织活检。这些特殊的病例往往是临床各种指标提示肺血管病变是属于不可逆性肺血管病变，但又不能绝对排除可逆性病变的可能性［20］。根据目前的研究，任何一种检查方法评价肺动脉高压时肺血管病变的性质都不是尽善尽美的。因此，在临床分析具体的病例时，必须结合其他临床指标来综合分析，这些指标包括患者的年龄、左向右分流的具体解剖位置及居住地是否为高原缺氧环境等。        尽管评价肺动脉高压时肺血管病变的各种新技术不断出现，Choussat提出的3条标准仍是最被广泛接受的［18］。这3条标准是：评价肺动脉压<15～25mmHg；全肺阻力<4 Wood单位；肺动脉形态上没有扭曲、变细、变形。目前在临床上急需一些新的方法和标准，来定量分析肺血管病变的程度，尤其是可以显示正常肺动脉的可扩张性方面，最值得进一步研究。MSCT都可显示心脏和大血管的解剖影像。因为其具有非常好的空间分辨率，尤其是256排探测器的MSCT，其可以分辨出小至0.5mm×0.5mm×0.5mm的体素，它的三维重建几乎可以再现真实的解剖结构，CT血管造影（CTA）在显示肺血管的形态方面，是很有前景的［21～23］。        对于动脉导管未闭并重度PH出现双向分流时，可用球囊或封堵器暂时堵塞动脉导管，可进行关闭治疗，观察肺动脉阻抗，判断肺动脉病变是否可逆。但对巨大PDA，球囊易滑落，不易完全闭合PDA，而且有球囊破裂，碎片栓塞的潜在危险。外科采用术中试行未闭动脉导管阻断及测压决定手术是否有适应证，但它是一种有创的鉴别法。Amplatzer是一种新型封堵器，具有置入后释放前仍可回收的优点。可以利用这一特性来观察肺动脉压的变化，将封堵器送入封堵部位后。对PDA进行暂时性封堵，暂不释放封堵器，严密监测肺动脉压变化和血氧饱和度变化，以此来分析肺动脉压增高是动力性的还是阻力性的。Amplatzer法封堵PDA试验是一种安全有效的鉴别动力性肺动脉高压和阻力性肺动脉高压的方法，在PDA合并重度肺动脉高压的介入治疗病例选择中具有重要的临床价值。                                  【参考文献】        1   Dinh Xuan AT，Higenbottam TW，Clelland C，et al.Impairment of pulmonary endothelium-dependent relaxation in patients with Eisen-menger’s syndrome.Br J Pharmacol，1989，99：9-10.       2   Collins-Nakai RL，Rabinovitch M.Pulmonary vascular obstructive disease.Cardiol Clin，1993，11：675-687.    3   Homan JI，Rudolph AM，Heymann MA.Pulmonary vascu-lardisease with congenital heart lesions：pathologic features and causes.Circulation，2001，64：873-877.       4   Gaine S.Pulmonary hypertension.JAMA，2003，284：3160-3168.       5   Heath D，Edwards J.Adescription of six grades of structural changes in the pulmonary arteries with special refer encetocongenital cardiac septal defects.Circulation，1958，18：533-547.       6   Jeffery TK，Morre ll NW.Molecular and cellular basis of pulmonary vascular remondeling in pulmonary hypertension.Prog Cardiol Dis，2002，45：173-202.       7   Surawicz B.Electrocardiographic diagnosis of chamberenlargement.J Am Coll Cardiol，1986，8：711-724.       8   Zellers T，Gutgesell HP.Nonivasive estimation of pulmonary artery pressure.J Pediatr，1989，114：735-741.       9   Isobe M，Yazaki Y，Takaku F，et al.Prediction of pulmonary arterial pressure in adults by pulsed Doppler echocardiography.Am J Cardiol，1986，57(4)：316-321.       10   Martin-Duran R，Larman M，Trugeda A，et al.Comparison of Doppler-determined elevated pulmonary arterial pressure with pressure measured at cardiac catheterization.Am J Cardiol，1986，57(10)：859-863.       11   Kuriyama K，Gamsa G，Stern RG，et al.CT-determind pulmonary artery diameters in predicting pulmonary hypertension，1984，19：16-22.       12   Shimoda LA，Sham JS，Sylvester JT.Altered pulmonary vasoreactivity in the chronically hypoxic lung.Physiol Res，2000，49(5)：549-560.       13   Schwickert HC，Schweden F，Schild HH，et al.Pulmonary arteries and lung parenchyma in chronic pulmonary embolism：preoperative and postoperative CT findings.Radiology，1994，191(2)：351-357.       14   Perloff JK，Hart EM，Greaves SM，et al.Proximal pulmonary arterial and intrapulmonary radiologic features of eisenmenger syndrome and primary pulmonary hypertension.Am J Cardiol，2003，92(2)：182-187.    15   Mohiaddin RH，Kilner PT，Rees S，et al.Mag-netic resonance volume flow and jet velocity map-ping in aortic coarctation.J Am Coll Cardiol，1993，22：1515-1521.       16   Emmanouilides GC，Riemenschneider TA，Allen HD，et al.Moss and adams heart disease in infants，children and adolescents，including the fetus and young adult，5th ed.Baltimore：Williams and Wilkins，1995，310-329.    17   Bell AL Jr，Shimomura S，Guthrie WJ，et al.Wedge pulmonary arteriography.Its application in congenital and acquired heart disease.Radiology，1959，73：566-574.       18   Rabinovitch M，Keane JF，Fellows KE，et al.Quantitative analysis of the pulmonary wedge angiogram in congenital heart defects.Correlation with hemodynamic data and morphometric findings in lung biopsy tissue.Circulation，1981，63(1)：152-164.       19   Wilson NJ，Culham JAG，Sandor GGS，et al.Pulmonary wedge angiography for prediction of pulmonary vascular disease in down syndrome.Cathet Cardiovasc Diagn，1993，28：22-33.       20   Nihill MR，Mcomamara DG.Magnification pulmonary wedge angiography in the evaluation of children with congenital heart disease and pulmonary hypertension.Circulation，1978，58：1094

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