1～3］。胰腺的内脏神经尽管分布复杂，但都汇集于腹腔神经节，换元后投射至脊髓相应节段，再上达中枢，产生疼痛反应。临床实践中，手术切除腹腔神经丛（节）能显著抑制顽固性的胰源性疼痛［1］。因此，对该神经节的阻滞或毁损在理论上应可缓解胰腺癌所致疼痛。腹腔神经节位置深在，非手术途径难以到达，普通影像技术也无法直接显示。但因其位于腹腔动脉干外壁上，且解剖位置恒定，而腹部B超能清晰显示腹腔动脉干及相邻结构，故可为神经节的准确定位提供依据。通过变换探头频率及彩色Doppler技术，能清晰显示穿刺径线上各结构层，结合超声监测实时、连续、动态的特点，可确保穿刺操作的安全。采用超声引导细针定点穿刺，滞针于腹腔动脉干根部旁侧，注入无水乙醇，利用其神经脱髓鞘的作用毁损腹腔神经节，阻断胰腺痛觉神经传导通路，达到长期镇痛效果。        3.2  止痛效果评价  鉴于疼痛是一种主观感受，同时受多因素影响，因此，在疗效评定指标选择上，除采用具有主观感受的VAS进行半定量分析外，还引入血浆SP和β-EP的测定，目的是更客观地反映治疗前后疼痛真实变化。SP是体内重要疼痛神经递质，进行痛觉信息传递，血中浓度与伤害性刺激强弱成正比［4］。因而血浆SP水平可客观反映痛觉高低。β-EP是体内主要的内阿片肽，具有吗啡样镇痛作用。Millan［5］研究发现，慢性疼痛及癌性疼痛患者β-EP分泌下降，而疼痛缓解后均可观察到β-EP水平上升，且与疼痛程度负相关。        结果显示，VAS评分和血浆SP水平在治疗3天后明显下降（P<0.01，P<0.05），而血浆β-EP水平显著上升（P<0.01），随访1个月，不论VAS、SP或β-EP水平均基本恒定。表明本法对胰腺癌止痛作用确切，提示神经毁损可能通过减少致痛物质SP的传递或释放而使疼痛得以缓解，并同时上调血浆β-EP水平。本组3例治疗前后疼痛改善不明显，经追问病史及分析，发现其中2例疼痛与结肠转移癌致不全梗阻有关，另1例影像学提示腰椎骨质破坏，推测与体神经受侵因而单纯内脏神经阻滞效果不佳有关。        本组无严重并发症，治疗后常见不适为腹泻，可表现为水样便，发生率约41.5%（41/97）。原因是腹腔神经节毁损后，肠壁神经元抑制作用减弱，兴奋性升高，进而导致肠蠕动及分泌亢进。一般在3周内均可自行消失，口服活性炭可缓解症状。        3.3  超声介入胰腺癌疼痛治疗与T细胞免疫状态  Kelsen等［2］报道77例胰腺癌患者，研究发现不论手术与否，疼痛组与非疼痛组的生存时间差异有显著性（P<0.05），疼痛组明显低于非疼痛组，提示胰腺癌性疼痛与预后关系密切。Melzack等［6］早在1983年观察到癌痛患者Ts、TH及Null Lymphocyte水平明显下移，提出癌痛可致T细胞亚群“休眠”观点。由于细胞免疫是肿瘤免疫主要体系，可限制肿瘤发生及发展，其中Ts细胞具有识别肿瘤可溶性抗原功能，而TH细胞可通过细胞毒作用杀灭肿瘤细胞，因而癌痛与免疫状态的关系受到重视。国内马自力［7］报道70例中晚期癌症患者，发现疼痛组CD3+、CD4+、CD8+水平明显低于无痛组（P<0.01），而疼痛缓解期则显著上升（P<0.05）。可以看出，癌痛可造成机体免疫力下降并影响预后，而有效控制疼痛则可改善T细胞亚群活力。吗啡是现今应用最广的癌痛治疗药物，长期服用除带来成瘾性及耐药性等问题外，研究还发现可导致胸腺萎缩以及CD3+、CD4+、CD8+表达减少［8～10］。因此，合理的癌痛治疗应兼顾免疫功能。从本研究结果看到，胰腺癌疼痛患者T细胞亚群水平明显低于正常对照组，提示对机体免疫功能进行保护的必要性。采用腹腔神经节毁损1周后，CD3+、CD4+、CD8+水平明显上升（P<0.01），表明化学性内脏神经去除术能解除中晚期胰腺癌疼痛患者的免疫抑制状态，提升T细胞亚群水平。        目前，关于疼痛治疗对机体免疫的调节机制不十分清楚，研究焦点集中在内源性阿片肽上。β-EP作为体内的一种阿片肽，一方面可通过κ、μ受体途径在疼痛通路中起抑制性调节作用，另一方面，作为一种免疫衍化细胞产物，它又是联系神经、内分泌、免疫3大系统的活性物质［11］。Maddle［12］研究发现β-EP具有重要免疫调节作用，其水平上调可促进T淋巴细胞增殖、抗体合成和NK细胞的细胞毒作用；而Brown等［13］进一步研究表明，免疫细胞上存在阿片受体，β-BP可通过阿片肽受体机制参与T细胞亚群调节，促进其分化、成熟。本研究显示，胰腺癌疼痛患者β-EP水平治疗前明显低于正常对照组（P<0.01），与文献报道相符。而疼痛治疗后β-EP水平大幅上升，与治疗前比较差异有非常显著性（P<0.01），同CD3+、CD4+、CD8+变化趋势一致，而β-EP水平变化时相先于CD3+、CD4+、CD8+，在术后第3天即出现显著变化（P<0.01）。因此，我们推测β-EP可能参与CD3+、CD4+、CD8+的免疫调节。【参考文献】    1  Howard JM，Jordan JL，Reber HA.Surgical diseases of the pancreas.Published by Philadelphia，1987，455-458.        2  Kelsen DP，Portenoy R，Thaler H，et al.Pain as a predictor of outcome in patients with operable pancreatic carcinoma.Surgery，1997，122(1)：53-59.        3  Mc cleane GJ.Intravenous phentolamine mesylate alleviates the pain of pancreatic carcinoma.Pain，1997，73(2)：263-264.        4  Kar S，Rees RG，Quirion R.Altered calcitonin gene-related pepide，sucstance p and enkephalin immunoreactivities and receptor binding sites in the dorsal spinal cord.Eur J Neurosci，1994，6(4)：347-350.        5  Millan MJ.Multiple opioid systems and pain.Pain，1986，27(3)：323-327.        6  Melzack R，Wall PD.The challenge of pain.Basic Books Inc，1983，374-376.        7  马自力，范士怀，葛来增，等.癌症疼痛与机体免疫水平关系的临床研究.中国疼痛医学杂志，1999，5（3）：133-135.        8  Mcdonough RJ，Madden JJ，Falek A，et al.Alteraction of T and null lymphocyte：immunosuppressive effects of chronic morphine treatment in mice.Life Sci，1990，41：1731-1735.        9  Bryant HV，Bernton EW，Holaday JW.Morphine pellet-induced immunomodulation in mice：temporal relationships.J Pharmacol Exp Ther，1988，245：913-915.        10  Sei Y，Yoshimoto K，Mcintyre T，et al.Morphine-induced thymic hypoplasia is glucocorticoid-dependent.J Immunol，1991，146：194-196.        11  Cabot PJ，Carter L，Gaddon C，et al.Immune cell-derived β-endorphin.Production，release，and control of inflammatory pain in rats.J Clin Invest，1997，100(1)：142-148.        12  Mandler RN，Biddson WE，Mandler R，et al.Beta-Endorphin augments the cytolytic activity and interferon production of natural killer cells.J Immunol，1986，136(3)：934-936.        13  Brown SL，Van-Epps DE.Opioid peptides modulate production of interferon gamma by human mononuclear cells.Cell Immunol，1986，103(1)：19-26.

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