有报道甘露醇能提高ALF并发Ⅳ期肝性脑病患者的存活率。该药能减少脑组织
水分和降低颅内压。有颅内压增高的临床征兆或颅内压超过2.7kPa(20mmHg)者，可
用甘露醇0.5～1.0g/kg（20%溶液）静脉输注，20分钟内注完。如有足够的利尿效
应，血清渗透压仍然低于320 nOsm，必要时可重复给药。
  Forbes等[9]报道用硫喷妥钠（thiopental）治疗暴发性肝功能衰竭并发急性
肾功能衰竭和颅内压增高，对其他疗法无效者13例，结果5例（38.0%）存活。本药
作用机制仍未清楚，似乎是由于脑血管收缩减少脑充血和脑代谢率降低，而且可能
作为一种抗惊厥药或抗氧化剂起作用。本药一般限用于颅内高压对甘露醇无反应和
脑血流良好的病例，可引起严重低血压，因此需严密监测，积极维持血循环。
  N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine, NAC）对所有原因引致的ALF都有效。N
AC对颅内压无直接影响，但通过增加脑血流和提高组织氧消耗可减轻脑水肿。此外
，NAC作为一种自由基清除剂而产生疗效。但是否常规应用仍在争论中。
感染
  ALF患者由于防御机制损害和血管内插管原因，容易发生感染。11% ALF死于脓
毒血症。有报道ALF 50例，经细菌学检查证实感染者占80%。70%为G+菌，36%为金
黄色葡萄球菌，其次为G-菌，特别是大肠杆菌。亦有报道G-细菌是感染的主要细菌
。约1/3患者并发真菌感染，主要是白色念珠菌，发生于疾病的晚期。早期应用广
谱抗生素预防感染无效，而且会发生有多种抵抗力的细菌感染。30%以上感染患者
无典型的临床征兆（如发热、白细胞增多）。因此早期发现感染并给予积极治疗是
改善预后的关键。
  凝血功能障碍 ALF患者几乎都有凝血功能障碍。这是由于凝血因子及其抑制
物合成不足、消耗增加和血小板异常。是否继发于弥漫性血管内凝血（DIC）尚未
清楚。近年来需要输血的严重出血者已很少。由于应用H2受体拮抗剂和硫糖铝，最
常见的上消化道出血发生率已显著减少。预防性应用新鲜冰冻血浆并不能改善预后
。只有明显出血准备外科手术和侵入性检查才用新鲜冰冻血浆或其他特殊因子浓缩
物以纠正凝血功能障碍。血小板少于50000/mm3者，可能需要输血小板。颈内静脉
中心静脉导管插入术比锁骨下静脉导管插入术安全，无需纠正凝血功能障碍。
  肾功能衰竭 约50% ALF患者发生少尿性肾功能衰竭。扑热息痛诱发的肾功能
衰竭可无肝功能衰竭，通常预后良好。非扑热息痛引起的ALF，在严重肝损害的早
期发生肾功能衰竭，通常伴有肝性脑病和真菌感染，预后不良。惯用低剂量多巴胺
维持肾的灌注，但其疗效未得到对照研究的证实。血肌肝＞400μmol/L、液体过量
、酸中毒、高钾血症和少尿性肾功能衰竭合用甘露醇患者，要选用肾替代疗法。持
续性血液过滤（动脉-静脉或静脉-静脉）优于间歇性血液过滤。由于衰竭肝脏合成
尿素减少，血浆尿素监测不是ALF肾功能的良好指标。
  心血管异常 ALF心血管异常的临床表现是以低血压为特征。其处理包括在肺
动脉楔压和心排出量监测下补液。如补液不能恢复循环，要用血管加压药。肾上腺
素和去甲肾上腺素最常用。血管紧张素Ⅱ用于较难治病例。尽管血管加压药有维持
平均动脉压的疗效，但由于减少组织氧消耗，其应用受到明显限制。同时应用微循
环扩张药前列环素或NAC可克服这种副作用。增加血管加压药用量维持心血管的稳
定是预后不良因素，应认为是OLT的相对禁忌证。
  代谢紊乱 由于ALF患者葡萄糖自身稳定性严重损害，通常有低血糖。扑热息
痛过量代谢性酸中毒与肾功能无关，是预测预后最重要的指标。其他病因的ALF，
中枢呼吸性碱中毒更为常见。其他代谢异常如低磷血症和低镁血症并非少见，必要
时予以治疗。
  肝移植 OLT是目前治疗AFL最有效的方法。1年存活率为50%～80%。OLT患者的
选择非常重要。O’Grady等根据病因提出ALF患者作OLT的适应证。扑热息痛引起的
ALF，如果动脉血pH＜7.3（不管脑病分期）或Ⅲ、Ⅳ期肝性脑病伴有PT＞100s和血
清肌酐＞300μmol/L者，适宜作OLT。非扑热息痛引起的ALF，不管脑病分期，如果
PT＞100s，或下列5项中具备任何3项者，宜作OLT：①年龄＜10岁或＞40岁；②病
因为非A非B型肝炎、氟烷诱发肝炎或特异体质药物反应；③脑病开始前黄疸持续时
间＞7天；④PT＞50s；⑤血清胆红素＞300μmol/L。OLT绝对禁忌证包括不能控制
的颅内高压、难治性低血压、脓毒血症和成人呼吸窘迫综合征（ARDS）。
  辅助肝移植（auxiliary liver transplantation） 即在患者自身肝旁植入
部分肝移植物（辅助异位肝移植）或切除部分自身肝后在原位植入减少体积的肝移
植物（辅助原位肝移植）。当自身肝再生，功能恢复后可停用免疫抑制剂。有报道
辅助肝移植30例，追踪11个月，存活率为63%，70%自身肝完全再生，43%肝功能恢
复正常，停用免疫抑制剂。缺点是移植技术困难，术后并发症发生率高。
生物人工肝（bioartificial liver, BAL）[10 ～ 12]
  肝移植最大的困难是供肝者短缺。鉴于ALF患者的自身肝可能完全恢复，理论
上肝支持系统（liver support system）帮助患者度过恢复期是最好的治疗方法。
非生物肝支持系统包括血液透析、炭和树脂血液灌注、血和血浆交换已被广泛应用
，但未证实有效。生物人工肝和体外肝辅助装置（ELAD）是由内有大量肝细胞的空
心纤维生物反应器（bioreactor）所组成。最近Ellis等用ELAD治疗ALF 24例，其
中有明显存活机会者17例，治疗组和对照组的存活率分别为78%和75%。达到肝移植
指标者7例，治疗组和对照组的存活率分别为33%和25%。有人报道用人工生物肝治
疗ALF 18例，结果16例成功地过度到OLT，没有残留神经并发症。但这种有前途的
治疗方法仍处在研究的早期阶段，需作进一步临床试验以证实其安全性和疗效。
  实验研究资料提示肝细胞移植治疗ALT是可行和有效的。但在临床应用前，需
要进一步研究以保证肝细胞的高度生存力和代谢活力，并了解最适合的细胞来源（
人、动物或胎肝细胞）和植入途径（腹腔内、脾内或经颈静脉的门静脉内植入）。
最近初步研究报道，用冷藏的人肝细胞经门静脉注入治疗儿童ALF 3例，全部存活
，无需做OLT。
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